Grupa CPT dla klientów DBT ze współwystępującym zaburzeniem osobowości typu borderline i zespołem stresu pourazowego (CPTDBT)

Zaburzenie osobowości typu borderline (BPD) jest poważnym zaburzeniem psychicznym charakteryzującym się niestabilnością regulacji emocji, relacji międzyludzkich i obrazu siebie, w połączeniu z wyraźną impulsywnością. Ponadto osoby z BPD często spełniają kryteria innych zaburzeń. Jednym z najczęściej współwystępujących zaburzeń wśród osób z rozpoznaniem BPD jest zespół stresu pourazowego (PTSD). W tej populacji u 56% do 58% pacjentów hospitalizowanych i od 36% do 50% pacjentów ambulatoryjnych rozpoznaje się współwystępujący zespół stresu pourazowego.

Wysoka częstość występowania tego współwystępowania jest zgodna z badaniami dokumentującymi ciężkie traumatyczne doświadczenia (w tym między innymi przemoc fizyczną, seksualną i emocjonalną, zarówno jako dzieci, jak i dorosłych) powszechnie doświadczane przez osoby, u których zdiagnozowano BPD. Ponadto czynniki ryzyka PTSD zidentyfikowane w metaanalizach mają uderzające podobieństwa z czynnikami BPD, w tym: brak wsparcia społecznego, wcześniejsza historia traumy (w tym wykorzystywania w dzieciństwie) oraz słabe przystosowanie psychiczne przed traumą.

Współwystępowanie BPD/PTSD wiąże się z gorszymi wynikami i znacznym cierpieniem niż obecność każdego z tych zaburzeń osobno. Na przykład osoby ze współwystępującym BPD/PTSD wykazują mniejsze prawdopodobieństwo remisji BPD po 10 latach obserwacji, a także częściej angażują się w zachowania samookaleczenia inne niż samobójcze (NSSI). Ponadto pacjenci z BPD, u których zdiagnozowano PTSD, borykają się również z większą dysfunkcją emocjonalną i globalnym stresem psychicznym, a także gorszym zdrowiem fizycznym w porównaniu z osobami z samą BPD.

W kilku badaniach zaproponowano teorie na temat wysokiego współwystępowania tych zaburzeń, ale niewiele z nich zbadało potencjalne metody leczenia w celu rozwiązania unikalnych problemów związanych z tą współwystępowaniem. Obecny standard leczenia BPD, dialektyczna terapia behawioralna (DBT), ma solidne podstawy empiryczne, w tym liczne randomizowane badania kontrolne (RCT), wykazujące jej skuteczność w zmniejszaniu towarzyszących objawów. Pomimo skuteczności DBT, podręcznik leczenia DBT (Linehan, 1993) nie nakreślił konkretnego protokołu interwencji u pacjentów ze współwystępującymi BPD i PTSD. Ponadto wyniki badań DBT wskazują, że sama DBT nie leczy odpowiednio współwystępujących BPD/PTSD. Konkretnie, dane z RCT oceniającego DBT u kobiet z BPD z tendencjami samobójczymi wykazały, że tylko 13% pacjentek, u których zdiagnozowano BPD/PTSD, osiągnęło pełną remisję PTSD w ciągu jednego roku DBT.

Ostatnio badacze skupili się na określeniu, jak leczyć osoby z BPD i PTSD w kontekście DBT. Harned i współpracownicy opracowali i przetestowali połączony protokół DBT PE, który wykazał skuteczność w leczeniu BPD/PTSD. Ta łączona terapia rozwiązuje niektóre problemy nieodłącznie związane z bezpośrednim zastosowaniem konwencjonalnego leczenia PTSD, terapii przedłużonej ekspozycji (PE) dla osób z BPD. Oceny PE pokazują, że PE znacznie zmniejsza objawy PTSD i wtórne wyniki, takie jak depresja. PE ma na celu przeciwdziałanie unikaniu traumatycznych wspomnień poprzez wielokrotną ekspozycję na traumatyczne wspomnienie, a także ekspozycję in vivo na niegroźne zdarzenia postrzegane przez pacjenta jako budzące lęk. Intencją terapii jest złagodzenie przeszacowania prawdopodobieństwa i nasilenia negatywnych skutków, a także warunkowych reakcji lękowych na określone sytuacje, często doświadczanych przez pacjentów z zespołem stresu pourazowego.

Kilka cech osób z BPD zakłóca zdolność do angażowania się w ekspozycję emocjonalną, centralną interwencję terapii PE. Mogą to być: zachowania autoagresywne, inne współwystępujące problemy (np. dysocjacja, używanie substancji psychoaktywnych, trwająca trauma), dysregulacja emocjonalna (nadmierne zaangażowanie, brak zaangażowania i silne emocje niezwiązane ze strachem), charakterystyka pamięci traumy (duża ilość i/lub niska jakość wspomnień traumy) oraz nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Połączony protokół DBT obejmuje określone strategie rozwiązywania tych problemów. Chociaż ten połączony protokół DBT/PE jest ważnym krokiem w kierunku wypełnienia luki w leczeniu osób ze współwystępującym BPD/PTSD, istnieją inne interwencje oparte na dowodach, które również zasługują na ocenę w połączonym leczeniu DBT/PTSD, w szczególności terapia przetwarzania poznawczego (CPT).

Podobnie jak PE, CPT ma solidną bazę dowodową na poparcie swojej skuteczności w leczeniu PTSD. Protokół CPT został pierwotnie opracowany jako leczenie ofiar napaści na tle seksualnym i od tego czasu jest z powodzeniem stosowany w leczeniu innych rodzajów urazów. Składa się z terapii poznawczej skoncentrowanej na tym, jak traumatyczne wydarzenie wpłynęło na przekonania jednostki na temat siebie, innych i ogólnie świata. Terapia obejmuje 12 sesji terapeutycznych wraz z pracą domową pomiędzy sesjami. Celem leczenia jest najpierw pomoc pacjentom w zidentyfikowaniu dysfunkcyjnych przekonań i założeń wynikających z traumatycznych doświadczeń, zakwestionowanie tych przekonań (tj. „Zablokowanych punktów”, a następnie rozwinięcie nowych przekonań odzwierciedlających szerszą perspektywę.

Chociaż łączona terapia DBT/PE jest zachęcająca, CPT może przynosić korzyści podobne, jeśli nie lepsze, niż PE pod pewnymi względami. Badania nad CPT wskazują, że leczenie jest podobnie skuteczne jak PE w zmniejszaniu objawów PTSD i depresji. Jednak ich odpowiedni wpływ na objawy wtórne może się różnić ze względu na różne mechanizmy leżące u podstaw każdego leczenia. Na przykład jedno badanie sugerowało, że CPT może być lepsze od PE w określonych skalach poczucia winy. Wyraźną zaletą CPT jest to, że jest dostępna i skuteczna zarówno w formatach indywidualnych, jak i grupowych, podczas gdy PE jest dostępna tylko indywidualnie. Grupa CPT umożliwia efektywne wykorzystanie zasobów, co ma kluczowe znaczenie w kontekście systemu opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych. W świetle faktu, że standardowa DBT wymaga znacznych zasobów klinicystów, efektywne stosowanie terapii uzupełniających ma jeszcze większe znaczenie. Wreszcie, mogą istnieć inne korzyści dla grupy, które uzasadniają badania, w tym zmniejszenie piętna PTSD i związanego z nim wstydu poprzez zajęcie się tym w kontekście grupowym.

To badanie ma na celu ocenę skuteczności CPT w leczeniu objawów PTSD wśród osób ze współwystępującymi BPD/PTSD, które uczestniczą w Standardowym DBT. Przypuszcza się, że poszczególne osoby wykażą znaczące zmniejszenie objawów pierwotnych (PTSD) i objawów wtórnych (np. objawów BPD, wstydu, lęku, depresji) między leczeniem przed i po nim. Niniejsze badanie ma na celu przedstawienie jednego z pierwszych badań klinicznych skuteczności CPT jako leczenia współwystępujących BPD i PTSD wśród osób uczestniczących w Standardowej DBT. Wyniki takiego badania mogą nie tylko doprowadzić do ustalenia potencjalnie skutecznej klinicznie i opłacalnej alternatywy dla PE w tej populacji, ale także do dalszego wyjaśnienia mechanizmu tej złożonej choroby współistniejącej.