Grupo CPT para clientes DBT com transtorno de personalidade limítrofe co-ocorrente e PTSD (CPTDBT)

O transtorno de personalidade limítrofe (TPB) é um distúrbio psicológico grave caracterizado por instabilidade na regulação emocional, relacionamentos interpessoais e autoimagem, juntamente com impulsividade acentuada. Além disso, os indivíduos com TPB geralmente atendem aos critérios para outros distúrbios. Um dos distúrbios co-ocorrentes mais comuns entre os indivíduos diagnosticados com BPD é o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Dentro dessa população, 56% a 58% dos pacientes internados e entre 36% a 50% dos pacientes ambulatoriais são diagnosticados com TEPT concomitante.

A alta prevalência dessa coocorrência é consistente com estudos que documentam as experiências traumáticas graves (incluindo, mas não se limitando a abuso físico, sexual e emocional, tanto na infância quanto na idade adulta) comumente vividas por indivíduos diagnosticados com TPB. Além disso, os fatores de risco para PTSD identificados por meta-análises compartilham semelhanças marcantes com os de BPD, incluindo: falta de apoio social, história prévia de trauma (incluindo abuso na infância) e mau ajustamento psicológico antes do trauma.

A co-ocorrência de BPD/PTSD está associada a resultados piores e sofrimento significativo do que a presença de qualquer um dos distúrbios isoladamente. Por exemplo, indivíduos com BPD/PTSD concomitante exibem uma menor probabilidade de remissão do BPD após 10 anos de acompanhamento e também são mais propensos a se envolver em comportamento autolesivo não suicida (NSSI). Além disso, pacientes com TPB diagnosticados com PTSD também enfrentam maior disfunção emocional e sofrimento psicológico global, bem como saúde física inferior em comparação com indivíduos com TPB isolado.

Vários estudos propuseram teorias sobre a alta coocorrência desses distúrbios, mas poucos investigaram possíveis tratamentos para abordar os problemas exclusivos associados a essa comorbidade. O padrão atual de tratamento para o TPB, Terapia Comportamental Dialética (DBT), tem uma base empírica sólida, incluindo numerosos ensaios clínicos randomizados (ECRs) demonstrando sua eficácia na redução dos sintomas associados. Apesar da eficácia da DBT, o manual de tratamento DBT (Linehan, 1993) não delineou um protocolo específico para intervenção em pacientes com BPD e TEPT concomitantes. Além disso, os resultados dos estudos DBT indicam que DBT sozinho não trata adequadamente BPD/PTSD co-ocorrente. Especificamente, dados de um RCT avaliando DBT em mulheres suicidas com BPD demonstraram que apenas 13% dos pacientes diagnosticados com BPD/PTSD obtiveram remissão completa de PTSD durante um ano de DBT.

Recentemente, os pesquisadores se concentraram em identificar como tratar indivíduos com BPD e PTSD no contexto da DBT. Harned e seus colegas desenvolveram e testaram um protocolo DBT PE combinado que demonstrou eficácia no tratamento de BPD/PTSD. Este tratamento combinado aborda alguns dos problemas inerentes à aplicação direta do tratamento convencional de PTSD, terapia de exposição prolongada (PE) para indivíduos com BPD. Avaliações de PE mostram que PE reduz significativamente os sintomas de PTSD e resultados secundários, como depressão. O PE é projetado para neutralizar a evitação de memórias traumáticas por meio da exposição repetida à memória traumática, bem como a exposição in vivo a eventos não perigosos percebidos como temerosos pelo paciente. A intenção do tratamento é aliviar a superestimação da probabilidade e gravidade dos resultados negativos, bem como as respostas de medo condicionado a certas situações, muitas vezes vivenciadas por pacientes com TEPT.

Várias características dos indivíduos com TPB interferem na capacidade de se envolver em exposição emocional, a intervenção central da terapia de EP. Estes podem incluir: comportamentos autolesivos, outros problemas concomitantes (p. dissociação, uso de substâncias, trauma contínuo), desregulação emocional (excesso de envolvimento, subengajamento e emoções fortes de ausência de medo), características de memória do trauma (grande quantidade e/ou baixa qualidade de memórias de trauma) e descumprimento do tratamento. O protocolo DBT combinado inclui estratégias específicas para lidar com esses problemas. Embora este protocolo combinado de DBT/EP seja um passo importante para abordar a lacuna no tratamento de indivíduos com TPB/TEPT concomitante, existem outras intervenções baseadas em evidências que também merecem avaliação em um tratamento combinado de DBT/TEPT, notadamente a Terapia de Processamento Cognitivo (CPT).

Como o PE, o CPT tem uma forte base de evidências para apoiar sua eficácia no tratamento do TEPT. O protocolo para CPT foi inicialmente gerado como um tratamento para vítimas de agressão sexual e desde então tem sido usado com sucesso para tratar outros tipos de trauma. Consiste na terapia cognitiva focada em como o evento traumático impactou as crenças do indivíduo sobre si mesmo, sobre os outros e sobre o mundo em geral. O tratamento envolve 12 sessões de terapia, juntamente com trabalhos de casa entre as sessões. O objetivo do tratamento é primeiro ajudar os pacientes a identificar crenças disfuncionais e suposições decorrentes das experiências traumáticas, desafiar essas crenças (ou seja, "pontos de bloqueio" e, em seguida, desenvolver novas crenças que reflitam uma perspectiva mais ampla.

Embora o tratamento combinado DBT/PE seja encorajador, o CPT pode ter benefícios semelhantes, se não superiores ao PE em alguns aspectos. A pesquisa sobre CPT indica que o tratamento é igualmente eficaz para PE na redução dos sintomas de PTSD e depressão. No entanto, seu respectivo impacto nos sintomas secundários pode diferir devido aos diferentes mecanismos subjacentes a cada tratamento. Por exemplo, um estudo sugeriu que o CPT pode ser superior ao PE em escalas específicas de culpa. Um benefício distinto do CPT é que ele está disponível e é eficaz nos formatos individual e em grupo, enquanto o PE está disponível apenas individualmente. O Grupo CPT permite o uso eficiente de recursos, o que é crítico no contexto de um sistema de saúde com financiamento público. Tendo em vista que a DBT padrão requer amplos recursos clínicos, o uso eficiente de tratamentos complementares é ainda mais crítico. Finalmente, pode haver outros benefícios para o grupo que justifiquem a pesquisa, incluindo a redução do estigma do TEPT e da vergonha associada ao abordar isso dentro de um contexto de grupo.

Este estudo tem como objetivo avaliar a eficácia do CPT para tratar os sintomas de TEPT entre indivíduos com BPD/TEPT concomitante que participam do DBT padrão. A hipótese é que os indivíduos apresentarão reduções significativas nos resultados dos sintomas primários (TEPT) e nos resultados dos sintomas secundários (por exemplo, sintomas de TPB, vergonha, ansiedade, depressão) entre o pré e o pós-tratamento. Este estudo visa fornecer um dos primeiros exames clínicos da eficácia do CPT como tratamento para BPD e PTSD concomitantes entre indivíduos que participam do DBT padrão. Os resultados de tal ensaio podem não apenas levar ao estabelecimento de uma alternativa potencialmente clinicamente eficaz e econômica à EP nessa população, mas também elucidar ainda mais o mecanismo por trás dessa comorbidade complexa.