Genes Qnr en Enterobacteriaceae

La resistencia a múltiples fármacos en Enterobacteriaceae es una preocupación recurrente para el tratamiento de los pacientes. Dado su carácter epidémico, las bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) están sujetas a extensas y costosas medidas preventivas. La ubicación del gen de la primera BLEE descrita eran plásmidos que podían transferirse de una especie a otra, a menudo asociados con la resistencia a los aminoglucósidos. La resistencia a quinolonas no fue transferible. En 1998, se descubrió una Klebsiella pneumoniae portadora de un gen plásmido qnr A que codifica una proteína que protege a las girasas y la topoisomerasa IV contra las quinolonas. Sin embargo, los niveles de MIC de ciprofloxacino alcanzados por las cepas que albergan este gen sin ningún otro mecanismo de resistencia a las quinolonas asociado, siguen siendo bajos. Sin embargo, las CIM de ciprofloxacino para Escherichia coli que carecen de cualquier otro mecanismo de resistencia a quinolonas pueden ir desde 0,003 mg/L hasta 0,25 mg/L, dependiendo del tipo de qnr. Actualmente, se han descrito tres tipos de genes qnr, que codifican proteínas con varias variantes (qnrA (n = 6), qnrB (n = 10) y qnrS (n = 2). Los genes qnrA y qnrB son portados por plásmidos de 54-180 kb. El entorno del gen en el ADN del plásmido es el del integrón de clase 1 o llamado Tipo sul1. Sin embargo, los plásmidos secuenciados que llevan qnrS no tienen estructuras de tipo integrón. Estos genes son más comunes en las cepas de Enterobacteriaceae que producen cepas de ESBL que en las otras. Las bajas prevalencias observadas hasta la fecha, van en aumento en algunos estudios. Hemos observado qnr en 9 de 138 (6,5%) cepas aisladas en Champaña-Ardenas en 2004, incluidas 4 de 10 cepas de Enterobacter cloacae. Además, se ha demostrado in vitro que la presencia del gen qnrA facilita la selección de mutantes para resistencia a quinolonas de alto nivel. Por lo tanto, dada la tendencia creciente en la prevalencia de este gen reportada por algunos autores, es necesario establecer un seguimiento e identificar los factores que favorecen la aparición de estas cepas. El propósito del estudio es observar la evolución de la prevalencia de los genes qnr dentro de las cepas productoras de BLEE, detectar la aparición de una cepa clonal epidémica y buscar la aparición de factores de riesgo de estos genes. Dada la baja prevalencia de estos genes, la investigación implica un estudio multicéntrico que se organizará en 9 interhospitalarios de la región Este del 1 de abril de 2008 al 31 de marzo de 2009. Se trata por tanto de un estudio descriptivo que clinicobiológico pretende: - Recoger un número suficiente de cepas productoras de estos genes, - Caracterizar sus diferentes variantes (CHU Reims), - Identificar los clones posiblemente asociados a estos genes (Hospital Universitario de Besançon) , - Estudiar su entorno genético (CHU Dijon), - Buscar factores clínicos y tratamientos antibióticos que favorezcan su presencia. Todos los aislamientos de Enterobacteriaceae productores de BLEE, identificados en la interregión 5 CHU y CH 4, Colmar, Vesoul, Troyes y Charleville durante un año se centralizarán en el Laboratorio de Bacteriología del Hospital Universitario de Reims. Se incluirán los aislamientos no duplicados (un aislamiento por fenotipo de resistencia del paciente, por especie y por mes). Se esperan 600 cepas productoras de BLEE en este período y entre ellas 50 cepas portadoras del gen qnr. El estudio clínico es un registro retrospectivo. Por cada paciente con un aislado portador de qnr, 2 pacientes control del mismo hospital con una diferencia de edad de menos de 10 años con el "caso" serán sorteados en la lista de pacientes que tuvieron una Enterobacteriaceae productora de BLEE. Y 150 registros de pacientes se incluirán en el estudio. La secuenciación paralela de los genes qnr permitirá su identificación precisa y resaltará las variantes. Se determinarán las CIM de quinolonas para detectar cualquier aumento en el nivel de resistencia. El resto del estudio incluye identificación de BLEE por secuenciación. El estudio del entorno genético de qnr se realizará para un aislado por tipo de gen y por especie para detectar factores genéticos que favorezcan su diseminación (plásmido, integrón), variabilidades en comparación con los datos de la literatura y obtener marcadores epidemiológicos adicionales. La genotipificación de los aislamientos resaltará un posible clon epidémico. Para Escherichia coli, el grupo filogenético se determinará en el Hospital Universitario de Besançon. La distribución de las cepas de E. coli. coli que porta el qnr entre diferentes grupos filogenéticos se comparará con el de varios aislados de Escherichia coli extraídos entre las cepas de ESBL que no tienen qnr (2 controles para 1 caso). Los principales parámetros clínicos registrados en los expedientes serán, entre otros, el motivo de hospitalización, la principal enfermedad de base, el tratamiento antibiótico antes y después del aislamiento de la bacteria BLEE. Se determinará si las cepas portadoras del gen qnr son estadísticamente más resistentes a ciertas moléculas que por no tenerlo.