Infusión de esmolol para pacientes con shock séptico y taquicardia persistente (ECASSS-R)

Criterios de inclusión:

1. Edad ≥ 18 años

2. Dentro de las 48 horas del ingreso a la UCI y shock séptico (sepsis presente en el momento del ingreso)

   a. Choque séptico definido por criterios de consenso como i. Al menos dos criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) ii. Infección sospechada o documentada iii. Recibir vasopresores para tratar la hipotensión después de al menos 20 ml/kg de expansión de volumen de cristaloides intravenosos

3. Recibir vasopresores a través de un catéter venoso central durante más de 60 minutos.
4. Catéter arterial colocado o que se espera colocar de forma inminente.
5. Frecuencia cardíaca > 90/min mientras recibe vasopresores durante más de 60 minutos.

6. Volumen ampliado adecuadamente, como se manifiesta en cualquiera de los siguientes, realizado como parte de la atención clínica de rutina (es decir, no se realizará ningún procedimiento del estudio antes de firmar el consentimiento). Si ninguna de estas medidas está clínicamente disponible, el asistente clínico debe confirmar que la expansión de volumen es adecuada. (Después de la inscripción, una verificación de seguridad final confirmará la idoneidad de la expansión de volumen).

   1. Presión venosa central (PVC) > 15 mm Hg.
   2. Maniobra negativa de elevación pasiva de piernas (PLR) (<10% de aumento en el gasto cardíaco después de PLR).
   3. Sin respuesta del gasto cardíaco (<10% de aumento) después de una infusión rápida (<5 min) de 250 ml de cristaloides IV, es decir, un desafío de expansión de volumen gradual (GVEC).
   4. Para los pacientes que respiran pasivamente con un ventilador mecánico de presión positiva que administra al menos 8 ml/kg de volumen corriente y en ritmo sinusal normal, la variabilidad del volumen sistólico <10 % (estos pacientes se reconocen como poco comunes; el protocolo no recomienda ni requieren la inducción de la respiración pasiva).

Criterio de exclusión:

1. Falta de consentimiento informado.
2. Actualmente recibe ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea).
3. Embarazo o lactancia conocidos.
4. El paciente es un prisionero.
5. Paciente en hospicio (o enfoque de atención de comodidad equivalente) en el momento de la inscripción o antes.
6. Fibrilación auricular conocida o actual.
7. Previamente inscrito en el ensayo.
8. Alergia conocida al esmolol o al vehículo
9. Recepción de agentes bloqueadores nodales dentro de las tres vidas medias
10. Hemoglobina < 7 g/dl.
11. Parada cardiaca dentro de las 24 horas.

12. Hipertensión pulmonar (moderada o grave), por antecedentes documentados de cateterismo cardíaco derecho previo o evidencia actual en TTE (ecocardiografía transtorácica) de cualquiera de los siguientes

    • mPAP (presión arterial pulmonar media) ≥ 35 mmHg
    • SPAP (presión arterial pulmonar sistólica) ≥ 60 mmHg
13. Colapso cardiovascular, manifestado por la incapacidad de alcanzar una PAM (presión arterial media) de 65 mmHg con terapia vasopresora.

14. Choque cardiogénico, definido por cualquiera de los siguientes

    • Índice cardíaco ≤ 2 L/min/m2
    • Fracción de eyección ≤ 25%
    • ScvO2 ≤ 60%
    • Infusión actual de cualquier dosis de dobutamina, milrinona o dopamina
    • Infusión actual de epinefrina para el shock cardiogénico clínicamente diagnosticado

15. Disfunción auriculoventricular significativa

    • Síndrome del seno enfermo
    • Intervalo PR (tiempo desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS) > 200 ms
    • Evidencia actual o antecedentes de bloqueo cardíaco de grado 2 o grado 3
    • Marcapasos o planes para colocar un marcapasos
16. Feocromocitoma o estado asmático
17. Recibir clonidina, guanfacina o moxonidina
18. Hemoglobina < 7 g/dl
19. Colapso cardiovascular (no lograr PAM de 65 mmHg)
20. Paro cardíaco en 24 horas

21. Peor que la estenosis aórtica moderada

    • Estenosis aórtica conocida, con cualquiera de (1) gradiente medio ≥ 40 mmHg O (2) gradiente máximo ≥ 60 mmHg O (3) área de la válvula aórtica ≤ 1,0 cm2 O (4) índice del área de la válvula aórtica ≤ 0,85 cm2/m2 de superficie corporal .

22. Peor que la estenosis mitral leve • Estenosis mitral conocida, con cualquiera de (1) área de la válvula ≤ 1,5 cm2 O gradiente medio ≥ 5 mmHg.