Ensayo de autocontrol del dolor crónico en la clínica o la comunidad para hispanos de bajos ingresos

Antecedentes y significado

En las últimas dos décadas, los analgésicos opioides (OA) se han recetado cada vez más para el dolor crónico a pesar de la poca o ninguna eficacia del tratamiento durante más de 6 meses. En cohortes prospectivas, la terapia de OA puede empeorar el dolor y la discapacidad al promover un estilo de vida sedentario. Con el rápido aumento de las muertes por sobredosis de OA y la falta de evidencia de efectividad a largo plazo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS) ha desarrollado su Estrategia Nacional del Dolor que limita drásticamente el uso de OA y recomienda intervenciones no farmacológicas como primera línea. enfoques para el manejo del dolor crónico. Un aspecto clave de un enfoque no farmacológico para controlar el dolor crónico es educar a los pacientes sobre el autocontrol para ayudarlos a llevar vidas más productivas y realizar actividades diarias a pesar de su dolor. La capacitación en autocuidado es especialmente importante para los pacientes de bajos ingresos que necesitan formas prácticas y de bajo costo para aprender a vivir vidas más plenas y productivas a pesar de tener dolor crónico. Para responder a esta necesidad de apoyar a los pacientes de bajos ingresos con dolor crónico, desarrollamos un programa de autocontrol del dolor crónico basado en las necesidades insatisfechas identificadas por las partes interesadas de las comunidades rurales, en su mayoría hispanas. Realizamos un ensayo aleatorizado para examinar los resultados de dos entornos para ofrecer este programa de capacitación en autocuidado. Ambos entornos evaluaron si la función de los pacientes mejoró cuando el mismo programa se impartió en la clínica en reuniones individuales con un trabajador de salud comunitario capacitado o en un entorno comunitario local a partir de conferencias grupales de expertos en contenido. El programa de capacitación en ambos entornos ofreció educación y capacitación sobre temas tales como: fisiología del dolor y establecimiento de metas; extensión; fortalecimiento; técnicas de masaje y mindfulness. Este programa no solo refleja las necesidades insatisfechas de las partes interesadas rurales, predominantemente hispanas, con dolor crónico, sino también elementos de otros programas de autocontrol para pacientes con dolor musculoesquelético crónico en la espalda y las extremidades inferiores. Sin embargo, este programa fue diseñado específicamente para una población de pacientes bilingües con bajo nivel de alfabetización y acceso limitado a recursos para ayudar con el manejo no farmacológico del dolor crónico.

Objetivo:

Desarrollar un programa de autocontrol del dolor crónico que refleje las prioridades de las partes interesadas de la comunidad y realizar un ensayo aleatorio para evaluar los resultados funcionales de la capacitación en dos entornos. Los sujetos serán asignados al azar para recibir un programa de capacitación de autocontrol del dolor de 6 meses en: 1) Seis reuniones individuales de 30 a 45 minutos con un trabajador de salud comunitario capacitado en la clínica o 2) nueve reuniones de 1 hora para conferencias grupales por contenido expertos y practicando actividades físicas realizadas en bibliotecas públicas cercanas.

Diseño del estudio:

Los investigadores realizaron un ensayo aleatorizado de grupos paralelos de programas clínicos y comunitarios para educar y promover el autocontrol del dolor entre pacientes de bajos ingresos, predominantemente hispanos, de 35 a 70 años a quienes se les había recetado al menos dos meses de terapia OA para la enfermedad crónica. Dolor de espalda y extremidades inferiores no relacionado con el cáncer. Los pacientes fueron reclutados de dos clínicas de atención primaria y una clínica de VIH que tratan a pacientes de bajos ingresos. Un total de 111 sujetos fueron asignados al azar a: 1) reuniones individuales en la clínica con un trabajador de salud comunitario capacitado, o 2) un programa comunitario en una biblioteca local con conferencias grupales a cargo de expertos en el contenido y capacitación en ejercicios. Se presentó el mismo programa educativo de PowerPoint para personas con bajo nivel de alfabetización en español o inglés en ambos brazos del estudio, excepto en la comunidad, se presentaron ocho conferencias sobre el autocontrol del dolor crónico más una conferencia sobre el uso de los recursos de la biblioteca (cada dos semanas durante tres meses y luego mensualmente durante tres meses) . Mientras que, en el brazo de la clínica, el contenido se condensó para ser cubierto en seis reuniones mensuales de 30 a 45 minutos con el trabajador de salud comunitario. Para aumentar la disponibilidad de sujetos en el brazo comunitario, se ofreció la misma sesión de grupo dos veces por semana. Las sesiones incluyeron: 1) Orientación al programa del dolor; 2) Ejercicios de fisiología del dolor/estiramiento; 3) Manejo del estrés y atención plena; 4) enfoques de terapia de masaje; 5) Nutrición; 6) higiene del sueño; 7) Prevención de recaídas; 8) Alfabetización en salud (recursos de Internet); y 9) Revisión y estrategias de autocontrol del dolor a largo plazo. Para mantener el tamaño del grupo manejable, el programa de autocontrol del dolor se llevó a cabo en dos cohortes para cumplir con las limitaciones de espacio de la biblioteca y la clínica.

Todos los sujetos recibieron copias de diapositivas de sesiones con fotos de miembros de la comunidad hispana local realizando ejercicios de estiramiento y fortalecimiento en diferentes niveles de dificultad. Los participantes también recibieron registros de actividades para realizar un seguimiento de sus objetivos personales, DVD de programas (ejercicios para caminar, técnicas de automasaje), colchonetas de ejercicios, pelotas de tenis para masajes y herramientas de automasaje de múltiples puntas. Los estudiantes de fisioterapia ayudaron a los pacientes a seleccionar metas personalizadas para las actividades físicas. Todos los participantes recibieron mensajes de texto y llamadas telefónicas de un coordinador (comunidad) o un trabajador de salud comunitario (clínica) para revisar el progreso y reforzar la asistencia a las reuniones. Las sesiones perdidas se recuperaron con un coordinador (brazo comunitario) o un trabajador de salud comunitario (brazo clínico).

Las medidas de referencia y de seguimiento fueron realizadas por estudiantes de fisioterapia, CHW o miembros del equipo que no participaron en ese brazo de estudio. Se evaluaron doce medidas de función y dolor físico, cognitivo y psicológico a los 6 meses en la clínica o en el lugar de la comunidad y 6 de estas también se evaluaron a los 3 meses. La medida de resultado primaria fue la prueba de sentarse y levantarse cinco veces (5XSTS) que se evaluó a los 3 y 6 meses y refleja tanto la fuerza como el equilibrio de las extremidades inferiores. El 5XSTS se asocia significativamente con discapacidad y riesgo de caídas. Los resultados secundarios incluyen: prueba de caminata de distancia de 6 minutos (6MW); prueba de esfuerzo percibido de Borg (esfuerzo de Borg); prueba de marcha rápida de 50 pies (50FtSW); Resumen del componente físico de la encuesta de formato breve de 12 ítems (SF-12 PCS); y escala funcional específica del paciente (PSFS). Las medidas de la función psicológica incluyen: Resumen del componente mental de la encuesta breve de 12 ítems (SF-12 MCS), Inventario breve del dolor (BPI), Cuestionario de salud del paciente-9 (PHQ-9) y la Escala de Tampa para Kinesiophobia (TSK). Para evaluar la función cognitiva, el Test de Modalidades de Símbolos y Dígitos (SDMT) evalúa la atención y la velocidad psicomotora. Todas las medidas se realizaron al inicio y al final del estudio a los 6 meses, excepto las siguientes medidas que también se evaluaron a los tres meses: 5XSTS, 50FtSW, BPI, PSFS y SDMT. Todas estas son medidas funcionales validadas (ver más abajo). El programa práctico de capacitación en autocuidado evaluado en este ensayo puede ofrecer un recurso valioso para las prácticas de atención primaria que se esfuerzan por ayudar a sus pacientes con dolor crónico, especialmente aquellos con acceso limitado a otros recursos.

Impacto:

Si uno o ambos enfoques para ofrecer este programa de capacitación para el autocontrol del dolor crónico mejoran los resultados funcionales del paciente, se pueden replicar fácilmente para evaluar en otras poblaciones de bajos ingresos para mejorar la función y posiblemente incluso reducir la dependencia de la terapia para la OA.