Prova di autogestione del dolore cronico in clinica o comunità per ispanici a basso reddito

Contesto e significato

Negli ultimi due decenni, i farmaci analgesici oppioidi (OA) sono stati sempre più prescritti per il dolore cronico nonostante l'efficacia scarsa o nulla del trattamento > 6 mesi. In potenziali coorti, la terapia OA può peggiorare il dolore e la disabilità promuovendo uno stile di vita sedentario. Con il rapido aumento dei decessi per overdose di OA e la mancanza di prove di efficacia a lungo termine, il Dipartimento della salute e dei servizi umani (HHS) degli Stati Uniti ha sviluppato la sua Strategia nazionale contro il dolore che limita nettamente l'uso di OA e raccomanda interventi non farmacologici come prima linea approcci per gestire il dolore cronico. Un aspetto chiave di un approccio non farmacologico alla gestione del dolore cronico è educare i pazienti all'autogestione per aiutarli a condurre una vita più produttiva e svolgere le attività quotidiane nonostante il dolore. La formazione all'autogestione è particolarmente importante per i pazienti a basso reddito che necessitano di modi pratici ea basso costo per imparare a vivere una vita più piena e produttiva nonostante il dolore cronico. Per rispondere a questa esigenza di supportare i pazienti a basso reddito con dolore cronico, abbiamo sviluppato un programma di autogestione del dolore cronico basato sui bisogni insoddisfatti identificati dalle parti interessate delle comunità rurali, in gran parte ispaniche. Abbiamo condotto uno studio randomizzato per esaminare i risultati di due contesti per fornire questo programma di formazione sull'autogestione. Entrambe le impostazioni hanno valutato se la funzione dei pazienti è migliorata quando lo stesso programma è stato consegnato in clinica in incontri individuali con un operatore sanitario di comunità addestrato o in un ambiente basato sulla comunità locale da lezioni di gruppo di esperti di contenuti. Il programma di formazione in entrambi i contesti ha offerto istruzione e formazione su argomenti quali: fisiologia del dolore e definizione degli obiettivi; allungamento; rafforzamento; massaggi e tecniche di mindfulness. Questo programma non solo riflette i bisogni insoddisfatti delle parti interessate rurali, prevalentemente ispaniche con dolore cronico, ma anche elementi di altri programmi di autogestione per i pazienti con dolore muscoloscheletrico cronico alla schiena e agli arti inferiori. Tuttavia, questo programma è stato specificamente progettato per una popolazione di pazienti bilingue a bassa alfabetizzazione con accesso limitato alle risorse per aiutare con la gestione non farmacologica del dolore cronico.

Obbiettivo:

Sviluppare un programma di autogestione del dolore cronico che rifletta le priorità delle parti interessate della comunità e condurre uno studio randomizzato per valutare i risultati funzionali della formazione in due contesti. I soggetti saranno randomizzati per ricevere un programma di formazione sull'autogestione del dolore di 6 mesi in: 1) sei incontri individuali da 30 a 45 minuti con un operatore sanitario di comunità qualificato in clinica o 2) nove incontri di 1 ora per lezioni di gruppo per contenuto esperti e praticare attività motorie tenute nelle vicine biblioteche pubbliche.

Disegno dello studio:

I ricercatori hanno condotto un gruppo parallelo, studio randomizzato di programmi clinici e basati sulla comunità per educare e promuovere l'autogestione del dolore tra pazienti a basso reddito, prevalentemente ispanici di età compresa tra 35 e 70 anni a cui erano stati prescritti almeno due mesi di terapia OA per cronico dolore alla schiena e agli arti inferiori non canceroso. I pazienti sono stati reclutati da due cliniche di assistenza primaria e una clinica per l'HIV che trattano pazienti a basso reddito. Un totale di 111 soggetti è stato randomizzato per: 1) incontri individuali in clinica con un operatore sanitario della comunità qualificato, o 2) un programma basato sulla comunità in una biblioteca locale con lezioni di gruppo tenute da esperti di contenuti e formazione in esercizi. Lo stesso programma educativo PowerPoint a bassa alfabetizzazione in spagnolo o inglese è stato presentato a entrambi i rami di studio tranne che nella comunità, sono state presentate otto lezioni sull'autogestione del dolore cronico più una lezione sull'uso delle risorse della biblioteca (bisettimanale per tre mesi, poi mensile per tre mesi) . Invece, nel braccio clinico, il contenuto è stato condensato per essere trattato in sei incontri mensili di 30-45 minuti con l'operatore sanitario della comunità. Per aumentare la disponibilità per i soggetti nel braccio della comunità, la stessa sessione di gruppo è stata offerta due volte a settimana. Le sessioni includevano: 1) Orientamento al programma del dolore; 2) Esercizi di fisiologia del dolore/stretching; 3) Gestione dello stress e consapevolezza; 4) Approcci massoterapici; 5) Alimentazione; 6) Igiene del sonno; 7) Prevenzione delle ricadute; 8) Health literacy (risorse Internet); e 9) Revisione e strategie di autogestione del dolore a lungo termine. Per mantenere gestibili le dimensioni del gruppo, il programma di autogestione del dolore si è svolto in due coorti per soddisfare i limiti di spazio della biblioteca e della clinica.

Tutti i soggetti hanno ricevuto copie delle diapositive delle sessioni con foto di membri della comunità ispanica locale che eseguivano esercizi di stretching e rafforzamento a diversi livelli di difficoltà. I partecipanti hanno anche ricevuto registri delle attività per tenere traccia degli obiettivi personali, DVD di programma (esercizi di camminata, tecniche di automassaggio), tappetini per esercizi, palline da tennis per massaggi e strumenti di automassaggio a più punte. Gli studenti di terapia fisica hanno aiutato i pazienti a selezionare obiettivi personalizzati per le attività fisiche. Tutti i partecipanti hanno ricevuto messaggi di testo e telefonate da un coordinatore (comunità) o da un operatore sanitario della comunità (clinica) per rivedere i progressi e rafforzare la partecipazione alla riunione. Le sessioni perse sono state recuperate con un coordinatore (braccio della comunità) o un operatore sanitario della comunità (braccio della clinica).

Le misure di riferimento e di follow-up sono state condotte da studenti di terapia fisica, CHW o membri del team non coinvolti in quel braccio di studio. Dodici misure di fisico, cognitivo e psicologico, funzione e dolore sono state valutate a 6 mesi nella clinica o nella sede della comunità e 6 di queste sono state valutate anche a 3 mesi. L'outcome primario era il test sit-to-stand cinque volte (5XSTS) che è stato valutato sia a 3 che a 6 mesi e riflette sia la forza che l'equilibrio degli arti inferiori. Il 5XSTS è significativamente associato alla disabilità e al rischio di cadute. Gli esiti secondari includono: test del cammino sulla distanza di 6 minuti (6 MW); Borg Perceived Effort test (sforzo Borg); Test di camminata veloce di 50 piedi (50FtSW); Riepilogo dei componenti fisici del sondaggio in forma breve a 12 voci (SF-12 PCS); e scala funzionale specifica del paziente (PSFS). Le misure della funzione psicologica includono: 12-Item Short Form Survey Mental Component Summary (SF-12 MCS), Brief Pain Inventory (BPI), Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) e Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). Per valutare la funzione cognitiva, il Symbol-Digit Modalities Test (SDMT) valuta l'attenzione e la velocità psicomotoria. Tutte le misurazioni sono state eseguite al basale e all'endpoint dello studio a 6 mesi, ad eccezione delle seguenti misurazioni anch'esse valutate a tre mesi: 5XSTS, 50FtSW, BPI, PSFS e SDMT. Queste sono tutte misure funzionali convalidate (vedi sotto). Il programma di formazione pratica sull'autogestione valutato in questo studio può offrire una risorsa preziosa per le pratiche di assistenza primaria che si sforzano di supportare i propri pazienti con dolore cronico, in particolare quelli con accesso limitato ad altre risorse.

Impatto:

Se uno o entrambi gli approcci per fornire questo programma di formazione sull'autogestione del dolore cronico migliorano i risultati funzionali del paziente, possono essere facilmente replicati per valutare in altre popolazioni a basso reddito per migliorare la funzione e forse anche ridurre la dipendenza dalla terapia OA.