¿Es útil la reformulación narrativa durante la terapia analítica cognitiva?

Justificación A pesar de la extensa investigación de resultados que valida la psicoterapia en general como un tratamiento efectivo, la literatura de resultados ha sido más lenta para identificar los ingredientes efectivos y activos de las terapias individuales. Se ha propuesto que diferentes ingredientes activos dentro de la terapia se relacionen con los resultados; y se supone que las características técnicas definitivas ganarán importancia a medida que aumente la psicopatología. Por lo tanto, es necesaria una investigación que compare los componentes de los tratamientos generales para evaluar su contribución al resultado.

La terapia analítica cognitiva (CAT) es una terapia breve (intervención de 16 o 24 sesiones) que se basa en componentes de psicoterapias cognitivas y psicodinámicas. CAT propone el uso de intervenciones específicas en puntos de tiempo identificados dentro de la terapia, como la carta de reformulación después de un período de evaluación. Este relato narrativo reformula la angustia, vinculando explícitamente los patrones de comportamiento repetitivos problemáticos con sus orígenes evolutivos. Luego se describe la situación de vida actual del cliente junto con los problemas objetivo y sus procedimientos subyacentes de mala adaptación. La carta de reformulación se considera una 'tarea terapéutica crucial' y un 'poderoso agente de cambio', pero su capacidad para actuar de esa manera se asume en gran medida ya que la base de evidencia para estas afirmaciones ha sido poco investigada.

Reformulación A pesar de las numerosas afirmaciones sobre los beneficios de la formulación cognitiva de casos, existe una escasez de investigaciones metodológicamente sólidas. Esto se magnifica cuando se observa específicamente el proceso de reformulación de CAT. La investigación existente se centra en la precisión y, aunque existen algunas investigaciones sobre el impacto de la reformulación, estos son estudios de casos narrativos y no se pueden generalizar. La investigación que utiliza la metodología de diseño experimental de caso único ha identificado evidencia de ganancias repentinas en el punto de reformulación.

Depresión La introducción de la iniciativa Aumentar el acceso a las terapias psicológicas (IAPT) se ha centrado en el uso de terapias breves basadas en la evidencia para este grupo de clientes y, en particular, la TCC en el paso 3 de un modelo de atención escalonada. Sin embargo, CAT se usa cada vez más en entornos de atención primaria donde crece una base de evidencia naturalista con respecto a su efectividad para tratar la depresión. El contrato se puede acortar cuando "el umbral para la consulta es bajo" y la sintomatología del paciente sugiere un trastorno leve. Trabajar con límites de tiempo predeterminados actúa para aumentar el proceso terapéutico mientras protege contra la dependencia excesiva; por lo tanto, las intervenciones de tiempo limitado pueden ser clínicamente tan efectivas como una terapia prolongada para la mayoría de las personas. Por lo tanto, las intervenciones breves de CAT pueden ser útiles para la depresión leve a moderada.

Objetivos

El estudio propuesto tiene como objetivo:

1. Investigar el impacto de las cartas de reformulación con clientes con depresión leve a moderada en términos de la alianza terapéutica y la utilidad de la terapia
2. Compare los resultados (mejoría de los síntomas) para clientes deprimidos que reciben una carta de reformulación como parte de la terapia y aquellos que no reciben la carta de reformulación a lo largo del tiempo, incluido el seguimiento.
3. Proporcionar evidencia inicial basada en la práctica de la efectividad de CAT de 8 sesiones en atención primaria con clientes deprimidos.

Hipótesis

Los clientes que reciban una carta de reformulación:

1. Mostrar alianzas terapéuticas mejoradas en comparación con los clientes que reciben CAT sin la carta.
2. Perciba la terapia como más útil en comparación con los clientes que reciben CAT sin la carta.
3. Lograr mejores resultados (mayor mejora de los síntomas) en comparación con los clientes que reciben CAT sin la carta.

Implicaciones teóricas y clínicas El estudio propuesto se sumará a la base de evidencia incipiente para CAT, con respecto al impacto de la carta de reformulación en los procesos terapéuticos, el resultado y la eficacia. Comparar el impacto de recibir una carta de reformulación versus excluir este evento específico permite aislar sus efectos. Esto contribuye a la comprensión teórica de los ingredientes activos de CAT y, más concretamente, del papel de esta herramienta específica. Además, esto puede informar el debate en torno al papel de las contribuciones específicas frente a las no específicas en la terapia. La identificación de herramientas que aumentan la eficacia del tratamiento ofrece el potencial para mejorar los resultados terapéuticos.

Una mejor comprensión de cómo las herramientas específicas aumentan los procesos terapéuticos y afectan los resultados tiene utilidad clínica. Producir y negociar cartas de reformulación requiere tiempo valioso del terapeuta y de la sesión. Por lo tanto, es importante investigar a fondo su uso, impacto y utilidad percibida. Esto es quizás de mayor importancia en las terapias breves, donde el tiempo es un recurso valioso. Además, la exploración de la utilidad potencial de un CAT breve de 8 sesiones para problemas de salud mental en la atención primaria ofrece una prueba de si el CAT podría adaptarse y acortarse aún más para que coincida con las demandas de servicio de la Atención Primaria.

Diseño Utilizando una metodología de deconstrucción aleatoria, los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de los dos brazos activos del estudio (p. 'carta de reformulación CAT' o 'no carta de reformulación CAT'). Las medidas de resultado se compararán y tomarán sesión por sesión, antes, durante y después del tratamiento CAT en ambos brazos para permitir la comparación de la eficacia relativa.

Método Participantes Los participantes serán reclutados a través del servicio de mejora del acceso a las terapias psicológicas (IAPT) de Barnsley PCT. Serán adultos en edad laboral (18-65), derivados a servicios de salud mental de atención primaria con depresión leve a moderada.

El estudio tiene como objetivo reclutar a 24 participantes en total.

A efectos de supervisión, la fidelidad al modelo CAT se evaluará mediante:

Una medida de competencia CAT (CCAT; Bennett & Parry, 2004). El CCAT mide la competencia del terapeuta en diez dominios relacionados con la práctica y las características del modelo. La validez, confiabilidad y consistencia interna se han establecido como suficientes (Bennett & Parry, 2004).

Procedimiento Un psicoterapeuta conductual cognitivo consultor identificará a los clientes que cumplan con los criterios de inclusión para el estudio. A los participantes adecuados se les proporcionará una hoja de información explicando la investigación e invitándolos a participar. A los clientes que acepten participar se les pedirá que firmen un formulario de consentimiento. El formulario de consentimiento aclara que los participantes leyeron la hoja de información y tuvieron la oportunidad de hacer preguntas. Se establece el carácter voluntario de la participación, la confidencialidad y el derecho a desistir en cualquier momento. Se buscará el consentimiento para sesiones de terapia de audio con fines de supervisión. Una vez que se haya establecido el consentimiento para participar, los detalles de los clientes identificados se pasarán al equipo de investigación para la aleatorización.

Los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de dos brazos ("letra" o "sin letra") utilizando el paquete de software de aleatorización computarizado GraphPad (2005). A los participantes seleccionados al azar se les ofrecerá un curso de 8 sesiones de CAT. El CAT será entregado por uno de los tres psicólogos clínicos en formación en su último año de formación, uno de los cuales es el investigador. Todos los alumnos han completado un taller introductorio de CAT de dos días, además de la formación estándar en psicología clínica hasta la fecha. Para minimizar los efectos del terapeuta, los participantes en cada brazo se distribuirán equitativamente entre el equipo.

Todos los participantes recibirán ocho sesiones de CAT con una cita de seguimiento ocho semanas después de la terapia. La evaluación se llevará a cabo durante las dos sesiones iniciales, seguida de la reformulación en la sesión tres. En la etapa de reformulación, 12 pacientes (brazo 'letra') recibirán una carta de reformulación y una reformulación esquemática secuencial provisional de acuerdo con la práctica estándar de CAT. 12 pacientes (brazo 'sin letra') recibirán el SDR sin una carta de reformulación en la sesión 3. El resto de los procedimientos de intervención y finalización seguirán los procedimientos CAT estándar. Los pacientes de ambos brazos recibirán y se les invitará a presentar una carta de despedida al terminar. Se invitará a todos los participantes a asistir a una sesión de seguimiento ocho semanas después de la terapia.

Para garantizar el cumplimiento del modelo, todas las sesiones de terapia se grabarán con fines de supervisión y serán revisadas por un supervisor capacitado y calificado por CAT. El supervisor evaluará un mínimo de una sesión completa grabada de cada terapeuta para determinar el cumplimiento del modelo mediante CCAT. Además, los extractos grabados de las sesiones se revisarán de forma rutinaria en la supervisión; Se invitará a los terapeutas a emplear CCAT como una herramienta de autorreflexión en preparación para esto. Los problemas de incumplimiento se considerarán una implicación de capacitación, representativa de las áreas de mejora y se abordarán a través de procedimientos de supervisión estándar. La falta de cumplimiento no impedirá la inclusión de datos para los fines de esta investigación; más bien se abordará como una limitación del estudio relacionada con la experiencia del terapeuta.

Análisis de datos Para permitir las comparaciones entre los dos brazos de estudio activos, las variables de resultado primarias relevantes para cada hipótesis estarán sujetas a análisis mediante ANOVA. Además, se realizarán análisis de tendencias en los datos de sesión por sesión para resaltar y comparar patrones de cambio dentro de los brazos del estudio a lo largo del tiempo. En los datos previos y posteriores, se calcularán y compararán las evaluaciones de cambios clínicos y confiables en cada brazo utilizando el índice de cambio confiable (RCI; Jacobson & Truax, 1991). Los datos de resultados del PHQ9 se utilizarán para calcular el índice de cambio confiable (RCI; Jacobson & Truax, 1991). Esto identifica cambios fiables y clínicamente significativos en pequeños (z > 1,96, p 2,58; p 3,29, p

Hipótesis

Los clientes que reciban una carta de reformulación:

1. Mostrar alianzas terapéuticas mejoradas en comparación con los clientes que reciben CAT sin la carta.
2. Perciba la terapia como más útil en comparación con los clientes que reciben CAT sin la carta.
3. Lograr mejores resultados (mayor mejora de los síntomas) en comparación con los clientes que reciben CAT sin la carta.