Полезно ли переформулирование повествования во время когнитивно-аналитической терапии?

Обоснование Несмотря на обширные исследования результатов, подтверждающие, что психотерапия в целом является эффективным методом лечения, литература по результатам медленнее определяет эффективные активные ингредиенты отдельных видов терапии. Было высказано предположение, что различные активные ингредиенты в терапии связаны с результатами; и предполагается, что определенные технические характеристики приобретают значение по мере роста психопатологии. Поэтому необходимы исследования, в которых сравниваются компоненты общего лечения, чтобы оценить их вклад в исход.

Когнитивно-аналитическая терапия (КОТ) — это краткая терапия (вмешательство из 16 или 24 сеансов), основанная на компонентах когнитивной и психодинамической психотерапии. CAT предлагает использовать определенные вмешательства в определенные моменты времени в рамках терапии, такие как письмо о пересмотре формулировки после периода оценки. Этот нарратив переформулирует дистресс, явно связывая проблематичные повторяющиеся поведенческие паттерны с их истоками развития. Затем описывается текущая жизненная ситуация клиента наряду с целевыми проблемами и лежащими в их основе дезадаптивными процедурами. Письмо с переформулировкой считается «решающей терапевтической задачей» и «мощным агентом изменений», но его способность действовать таким образом в значительной степени предполагается, поскольку доказательная база для этих утверждений плохо изучена.

Переформулировка Несмотря на многочисленные заявления о преимуществах когнитивной формулировки кейсов, методологически обоснованных исследований недостаточно. Это усиливается, если рассматривать конкретно процесс переформулировки CAT. Существующие исследования сосредоточены на точности, и хотя некоторые исследования влияния переформулировки действительно существуют, они представляют собой описательные тематические исследования и не могут быть обобщены. Исследования с использованием методологии планирования эксперимента в одном случае выявили доказательства внезапного выигрыша в момент изменения формулировки.

Депрессия Внедрение инициативы «Расширение доступа к психологической терапии» (IAPT) было сосредоточено на использовании кратких, основанных на фактических данных методов лечения для этой группы клиентов и, в частности, когнитивно-поведенческой терапии на этапе 3 ступенчатой ​​модели помощи. Тем не менее, CAT все чаще используется в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, где растет натуралистическая доказательная база в отношении ее эффективности для лечения депрессии. Контракт может быть сокращен, если «порог для консультации низок», а симптоматика пациента предполагает легкое нарушение. Работа с заранее установленными временными рамками способствует усилению терапевтического процесса, защищая при этом от чрезмерной зависимости; следовательно, ограниченные по времени вмешательства могут быть столь же клинически эффективными, как и длительная терапия для большинства людей. Таким образом, краткие вмешательства CAT могут быть полезны при легкой и умеренной депрессии.

Цели

Предлагаемое исследование направлено на:

1. Изучите влияние писем с переформулировкой на клиентов с легкой и умеренной депрессией с точки зрения терапевтического альянса и полезности терапии.
2. Сравните результаты (улучшение симптомов) для депрессивных клиентов, получивших письмо с переформулировкой в ​​рамках терапии, и тех, кто не получил письмо с переформулировкой с течением времени, включая последующее наблюдение.
3. Предоставить первоначальные практические доказательства эффективности 8-сеансовой CAT в первичной медицинской помощи клиентам с депрессией.

Гипотезы

Клиенты, получившие письмо о пересмотре формулировки, должны:

1. Показать расширенные терапевтические союзы по сравнению с клиентами, получающими CAT без письма.
2. Воспринимайте терапию как более полезную по сравнению с клиентами, получающими CAT без письма.
3. Достичь лучших результатов (большее улучшение симптомов) по сравнению с клиентами, получающими CAT без письма.

Теоретические и клинические последствия Предлагаемое исследование дополнит зарождающуюся доказательную базу CAT в отношении влияния письма о пересмотре формулировки на терапевтические процессы, исход и эффективность. Сравнение влияния получения письма о пересмотре формулировки с исключением этого конкретного события позволяет выделить его последствия. Это способствует теоретическому пониманию активных ингредиентов CAT и, в частности, роли этого конкретного инструмента. Кроме того, это может дать информацию для дебатов о роли специфического и неспецифического вклада в терапию. Выявление инструментов, повышающих эффективность лечения, дает возможность улучшить терапевтические результаты.

Улучшение понимания того, как конкретные инструменты улучшают терапевтические процессы и влияют на результаты, имеет клиническую ценность. Составление и согласование писем с переформулировкой требуют ценного терапевта и времени на сеансе. Поэтому важно тщательно изучить их использование, воздействие и предполагаемую полезность. Это, возможно, имеет большее значение при краткосрочной терапии, где время является ценным ресурсом. Кроме того, изучение потенциальной полезности краткого 8-сеансового CAT для решения проблем психического здоровья в первичной медико-санитарной помощи позволяет проверить, можно ли дополнительно адаптировать и сократить CAT, чтобы соответствовать потребностям первичной медико-санитарной помощи.

Дизайн Используя методологию рандомизированной деконструкции, участники будут случайным образом распределены в одну из двух активных групп исследования (например, «буква CAT о переформулировке» или «буква CAT об отсутствии переформулировки»). Показатели результатов будут сопоставляться и приниматься для каждого сеанса, до, во время и после лечения CAT в обеих группах, чтобы можно было сравнить относительную эффективность.

Метод Участники Участники будут набраны через службу улучшения доступа к психологической терапии (IAPT) Barnsley PCT. Это будут взрослые трудоспособного возраста (18–65 лет), направленные в психиатрическую службу первичной медико-санитарной помощи с легкой или умеренной депрессией.

Всего в исследовании планируется набрать 24 участника.

В целях надзора соответствие модели CAT будет оцениваться с использованием:

Мера компетенции CAT (CCAT; Bennett & Parry, 2004). CCAT измеряет компетентность терапевта по десяти областям, связанным с практикой и модельными характеристиками. Валидность, надежность и внутренняя согласованность признаны достаточными (Bennett & Parry, 2004).

Процедура Консультативный когнитивно-поведенческий психотерапевт выявляет клиентов, отвечающих критериям включения в исследование. Подходящим участникам будет предоставлен информационный лист с объяснением исследования и приглашением к участию. Клиентов, согласившихся принять участие, попросят подписать форму согласия. В форме согласия уточняется, что участники прочитали информационный лист и имели возможность задать вопросы. Заявлен добровольный характер участия, конфиденциальность и право выхода в любое время. Будет запрошено согласие на аудиозапись сеансов терапии для целей наблюдения. Как только будет получено согласие на участие, данные об идентифицированных клиентах будут переданы исследовательской группе для рандомизации.

Участники будут случайным образом распределены в одну из двух групп («буква» или «нет буквы») с использованием программного пакета компьютерной рандомизации GraphPad (2005). Рандомизированным участникам будет предложен курс CAT из 8 сеансов. CAT будет проводиться одним из трех клинических психологов-стажеров на последнем году обучения, один из которых является исследователем. Все стажеры прошли двухдневный вводный семинар CAT в дополнение к стандартному обучению по клинической психологии. Чтобы свести к минимуму эффекты терапевта, участники каждой группы будут поровну распределены по команде.

Все участники получат восемь сеансов CAT с последующим назначением через восемь недель после терапии. Оценка будет проводиться в течение первых двух сессий, а затем будет переформулирована на третьей сессии. На этапе переформулировки 12 пациентов (группа «письмо») получат письмо переформулировки и предварительную последовательную диаграммную переформулировку в соответствии со стандартной практикой CAT. 12 пациентов (группа «без письма») получат SDR без письма с измененной формулировкой на сеансе 3. Остальные процедуры вмешательства и прекращения будут следовать стандартным процедурам CAT. Пациенты в обеих группах получат и будут приглашены предоставить прощальное письмо по завершении. Все участники будут приглашены на последующую сессию через восемь недель после терапии.

Чтобы обеспечить приверженность модели, все сеансы терапии будут записываться на пленку для целей супервизии и просматриваться квалифицированным CAT и супервизором, прошедшим обучение. Как минимум один полный записанный на пленку сеанс от каждого терапевта будет оцениваться супервизором на предмет соблюдения модели с использованием CCAT. Кроме того, записанные на пленку выдержки из сессий будут регулярно просматриваться супервизором; терапевтам будет предложено использовать CCAT в качестве инструмента саморефлексии при подготовке к этому. Вопросы несоблюдения будут считаться последствиями обучения, репрезентативными для областей, требующих улучшения, и будут решаться с помощью стандартных контрольных процедур. Несоблюдение не будет препятствовать включению данных для целей этого исследования; скорее, это будет рассматриваться как ограничение исследования, связанное с опытом терапевта.

Анализ данных Для обеспечения возможности сравнения между двумя активными группами исследования основные переменные исхода, относящиеся к каждой гипотезе, будут подвергнуты анализу с использованием ANOVA. Анализ тенденций будет дополнительно проводиться на данных по сеансам, чтобы выделить и сравнить закономерности изменений в исследуемых группах с течением времени. По предварительным и пост-данным оценки клинических и достоверных изменений в каждой группе будут рассчитываться и сравниваться с использованием индекса достоверных изменений (RCI; Jacobson & Truax, 1991). Исходные данные из PHQ9 будут использоваться для расчета индекса надежных изменений (RCI; Jacobson & Truax, 1991). Это позволяет выявить достоверные и клинически значимые изменения при малых (z > 1,96, р 2,58; р 3,29, р

Гипотезы

Клиенты, получившие письмо о пересмотре формулировки, должны:

1. Показать расширенные терапевтические союзы по сравнению с клиентами, получающими CAT без письма.
2. Воспринимайте терапию как более полезную по сравнению с клиентами, получающими CAT без письма.
3. Достичь лучших результатов (большее улучшение симптомов) по сравнению с клиентами, получающими CAT без письма.