Onko narratiivisen uudelleenmuotoilusta kognitiivisen analyyttisen terapian aikana hyötyä?

Lähtökohdat Huolimatta laajasta tulostutkimuksesta, joka validoi psykoterapian yleisesti tehokkaaksi hoidoksi, tuloskirjallisuus on ollut hitaampaa yksilöiden hoitojen tehokkaiden, vaikuttavien ainesosien tunnistamisessa. On ehdotettu, että hoidon eri aktiiviset ainesosat liittyvät tuloksiin; ja lopullisten teknisten ominaisuuksien oletetaan kasvavan merkityksellisiksi psykopatologian lisääntyessä. Siksi tarvitaan tutkimusta, jossa verrataan kokonaishoitojen komponentteja, jotta voidaan arvioida niiden vaikutus lopputulokseen.

Kognitiivinen analyyttinen terapia (CAT) on lyhyt terapia (16 tai 24 istunnon interventio), joka perustuu kognitiivisten ja psykodynaamisten psykoterapioiden komponentteihin. CAT ehdottaa erityisten interventioiden käyttöä tiettyinä ajankohtana hoidon aikana, kuten uudelleenformulointikirjettä arviointijakson jälkeen. Tämä kertomus muotoilee uudelleen ahdistuksen ja yhdistää selkeästi ongelmalliset toistuvat käyttäytymismallit niiden kehitykseen. Asiakkaan tämänhetkinen elämäntilanne kuvataan sitten kohdeongelmien ja niiden taustalla olevien sopeutumattomien toimintatapojen ohella. Uudelleenformulointikirjettä pidetään "ratkaisevana terapeuttisena tehtävänä" ja "voimakkaana muutoksentekijänä", mutta sen kyky toimia tällä tavalla on suurelta osin oletettu, koska näiden väitteiden todisteita on vähän tutkittu.

Uudelleenmuotoilu Huolimatta lukuisista väitteistä koskien kognitiivisen tapausten muotoilun etuja, metodologisesti järkevää tutkimusta on vähän. Tämä korostuu, kun tarkastellaan erityisesti CAT-reformulointiprosessia. Nykyisessä tutkimuksessa keskitytään tarkkuuteen, ja vaikka joitain tutkimuksia on olemassa uudelleenmuotoilun vaikutuksista, nämä ovat narratiivisia tapaustutkimuksia, eikä niitä voida yleistää. Yksittäisen tapauksen kokeellisen suunnittelun metodologiaa hyödyntävä tutkimus on löytänyt todisteita äkillisistä eduista uudelleenmuotoilun vaiheessa.

Masennus Psykologisten terapioiden lisäämistä koskevan aloitteen (IAPT) käyttöönotto on keskittynyt lyhyiden, näyttöön perustuvien terapioiden käyttöön tälle asiakasryhmälle ja erityisesti CBT:lle vaiheittaisen hoitomallin vaiheessa 3. CAT:tä käytetään kuitenkin yhä enemmän perusterveydenhuollossa, jossa naturalistinen näyttöpohja sen tehokkuudesta masennuksen hoidossa kasvaa. Sopimusta voidaan lyhentää, jos "konsultaatiokynnys on matala" ja potilaan oireet viittaavat lievään häiriöön. Ennalta määrätyillä aikarajoilla työskenteleminen tehostaa terapeuttista prosessia samalla, kun se suojaa liialliselta riippuvuudelta; siksi aikarajoitetut interventiot voivat olla kliinisesti yhtä tehokkaita kuin pitkä hoito useimmille ihmisille. Lyhyet CAT-toimenpiteet voivat siksi olla hyödyllisiä lievän tai keskivaikean masennuksen hoidossa.

Tavoitteet

Ehdotetun tutkimuksen tavoitteena on:

1. Tutki uudelleenformulaatiokirjeiden vaikutusta lievästi tai kohtalaisen masentuneisiin asiakkaisiin terapeuttisen yhteistyön ja terapian hyödyllisyyden kannalta
2. Vertaa tuloksia (oireiden paraneminen) masentuneilla asiakkailla, jotka saavat uudelleenformulaatiokirjeen osana terapiaa, ja niille, jotka eivät saa reformulaatiokirjettä ajan kuluessa, mukaan lukien seuranta.
3. Esitä alustavat käytäntöön perustuvat todisteet 8-istunnon CAT:n tehokkuudesta perusterveydenhuollossa masentuneiden asiakkaiden kanssa.

Hypoteesit

Uudelleenformulointikirjeen vastaanottavat asiakkaat:

1. Näytä parempia terapeuttisia liittoutumia verrattuna asiakkaisiin, jotka saavat CAT:n ilman kirjettä.
2. Pidä terapiaa hyödyllisempänä kuin asiakkaat, jotka saavat CAT:n ilman kirjettä.
3. Saavuta parempia tuloksia (suurempi oireiden paraneminen) verrattuna asiakkaisiin, jotka saavat CAT:n ilman kirjettä.

Teoreettiset ja kliiniset vaikutukset Ehdotettu tutkimus täydentää CAT:n syntymässä olevaa näyttöpohjaa, joka koskee uudelleenformulaatiokirjeen vaikutusta terapeuttisiin prosesseihin, tulokseen ja tehokkuuteen. Verrattaessa uudelleenformulaatiokirjeen saamisen vaikutusta tämän erityisen tapahtuman poissulkemiseen, sen vaikutukset voidaan erottaa. Tämä edistää teoreettista ymmärrystä CAT:n vaikuttavista ainesosista ja erityisesti tämän erityisen työkalun roolista. Lisäksi tämä voi antaa lisätietoa keskusteluun, joka koskee spesifisten ja ei-spesifisten panosten roolia terapiassa. Hoidon tehokkuutta lisäävien työkalujen tunnistaminen tarjoaa mahdollisuuden parantaa terapeuttisia tuloksia.

Paremmalla ymmärryksellä siitä, kuinka tietyt työkalut tehostavat hoitoprosesseja ja vaikuttavat tuloksiin, on kliinistä hyötyä. Uudelleenformulointikirjeiden tuottaminen ja neuvotteleminen vie arvokasta terapeutilta ja istuntoaikaa. Siksi niiden käyttö, vaikutus ja koettu hyödyllisyys on tärkeää tutkia perusteellisesti. Tällä on ehkä suurempi merkitys lyhyissä hoidoissa, joissa aika on arvokas resurssi. Lisäksi lyhyen 8 istunnon CAT:n mahdollisen hyödyn tutkiminen perusterveydenhuollon mielenterveysongelmissa tarjoaa testin siitä, voitaisiinko CAT:tä mukauttaa ja lyhentää edelleen vastaamaan perusterveydenhuollon palveluvaatimuksia.

Suunnittelu Satunnaistettua dekonstruktiomenetelmää hyödyntäen osallistujat jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta aktiivisesta tutkimushaaroista (esim. "uudelleenmuotoilukirje CAT" tai "ei uudelleenmuotoilukirjettä CAT"). Tulosmittaukset sovitetaan ja tehdään istuntokohtaisesti ennen CAT-hoitoa, sen aikana ja sen jälkeen molemmissa käsissä suhteellisen tehon vertailun mahdollistamiseksi.

Menetelmän osallistujat Osallistujat rekrytoidaan Barnsley PCT:n Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) -palvelun kautta. He ovat työikäisiä aikuisia (18-65), jotka ohjataan perusterveydenhuollon mielenterveyspalveluihin, joilla on lievä tai keskivaikea masennus.

Tutkimuksen tavoitteena on saada yhteensä 24 osallistujaa.

Valvontatarkoituksiin uskollisuutta CAT-mallille arvioidaan käyttämällä:

CAT-osaamisen mitta (CCAT; Bennett & Parry, 2004). CCAT mittaa terapeutin osaamista kymmenellä käytäntöön ja mallin ominaisuuksiin liittyvällä alueella. Validiteetti, luotettavuus ja sisäinen johdonmukaisuus on todettu riittäviksi (Bennett & Parry, 2004).

Toimenpide Konsultti kognitiivisen käyttäytymisen psykoterapeutti tunnistaa asiakkaat, jotka täyttävät tutkimukseen osallistumiskriteerit. Sopiville osallistujille toimitetaan tietolomake, jossa selvitetään tutkimusta ja kutsutaan osallistumaan. Osallistumiseen suostuvia asiakkaita pyydetään allekirjoittamaan suostumuslomake. Suostumuslomakkeella selvitetään, että osallistujat ovat lukeneet tiedotteen ja heillä on ollut mahdollisuus esittää kysymyksiä. Osallistumisen vapaaehtoisuus, luottamuksellisuus ja oikeus peruuttaa milloin tahansa mainitaan. Ääniterapiaistuntojen ohjaamiseen vaaditaan suostumus. Kun suostumus osallistumiseen on vahvistettu, tunnistettujen asiakkaiden tiedot välitetään tutkimusryhmälle satunnaistamista varten.

Osallistujat jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta haarasta ("kirjain" tai "ei kirjainta") käyttämällä GraphPad (2005) -tietokoneiden satunnaistusohjelmistopakettia. Satunnaistetuille osallistujille tarjotaan 8 istunnon CAT-kurssi. CAT:n suorittaa yksi kolmesta kliinisistä psykologiharjoittelijoista heidän viimeisenä koulutusvuotensa aikana, joista yksi on tutkija. Kaikki harjoittelijat ovat suorittaneet kaksipäiväisen perehdyttävän CAT-työpajan normaalin kliinisen psykologian koulutuksen lisäksi. Terapeutin vaikutusten minimoimiseksi kummankin käsivarren osallistujat jaetaan tasaisesti ryhmän kesken.

Kaikki osallistujat saavat kahdeksan CAT-istuntoa ja seuranta-ajan kahdeksan viikkoa hoidon jälkeen. Arviointi suoritetaan kahdessa ensimmäisessä istunnossa, jota seuraa uudelleenmuotoilu kolmannessa istunnossa. Reformulaatiovaiheessa 12 potilasta ("kirjainhaara") saavat uudelleenformulointikirjeen ja väliaikaisen kaaviollisen uudelleenformuloinnin standardin CAT-käytännön mukaisesti. 12 potilasta ("no letter" -ryhmä) saavat SDR:n ilman uudelleenmuotoilukirjettä istunnossa 3. Loput interventio- ja lopetusmenettelyt noudattavat tavallisia CAT-menettelyjä. Potilaat molemmissa käsivarsissa saavat, ja heitä pyydetään esittämään, hyvästelevä kirje irtisanomisen yhteydessä. Kaikki osallistujat kutsutaan seurantaistuntoon kahdeksan viikkoa hoidon jälkeen.

Mallin noudattamisen varmistamiseksi kaikki terapiaistunnot nauhoitetaan valvontaa varten ja CAT-pätevän ja ohjaajan kouluttaman ohjaajan tarkastaa ne. Ohjaaja arvioi CCAT:n avulla vähintään yhden teipatun istunnon jokaiselta terapeutilta mallin noudattamisen suhteen. Lisäksi nauhoitettuja otteita istunnoista tarkastellaan rutiininomaisesti ohjauksessa; terapeutteja pyydetään käyttämään CCAT:tä itseään heijastavana työkaluna tätä varten. Noudattamatta jättämiseen liittyvät kysymykset katsotaan koulutukseen liittyviksi tekijöiksi, jotka edustavat parannettavia alueita, ja niitä käsitellään tavanomaisten valvontamenettelyjen avulla. Noudattamatta jättäminen ei estä tietojen sisällyttämistä tähän tutkimukseen; pikemminkin sitä käsitellään terapeuttikokemukseen liittyvän tutkimuksen rajoituksena.

Tietojen analyysi Kahden aktiivisen tutkimushaaran vertailujen mahdollistamiseksi kunkin hypoteesin kannalta merkitykselliset ensisijaiset tulosmuuttujat analysoidaan ANOVA:n avulla. Trendianalyysejä tehdään lisäksi istuntokohtaisille tiedoille, jotta voidaan korostaa ja vertailla muutoksia tutkimusryhmien sisällä ajan mittaan. Pre-post -tiedoista kliinisen ja luotettavan muutoksen arvioinnit kussakin haarassa lasketaan ja niitä verrataan käyttäen Reliable Change Index -indeksiä (RCI; Jacobson & Truax, 1991). PHQ9:n tulostietoja käytetään luotettavan muutosindeksin laskemiseen (RCI; Jacobson & Truax, 1991). Tämä tunnistaa luotettavat ja kliinisesti merkittävät muutokset pienillä (z > 1,96, p 2,58; p 3,29, p

Hypoteesit

Uudelleenformulointikirjeen vastaanottavat asiakkaat:

1. Näytä parempia terapeuttisia liittoutumia verrattuna asiakkaisiin, jotka saavat CAT:n ilman kirjettä.
2. Pidä terapiaa hyödyllisempänä kuin asiakkaat, jotka saavat CAT:n ilman kirjettä.
3. Saavuta parempia tuloksia (suurempi oireiden paraneminen) verrattuna asiakkaisiin, jotka saavat CAT:n ilman kirjettä.