Metanálisis de imágenes de perfusión miocárdica de estrés

Pregunta de la revisión: ¿Qué pruebas de imágenes cardiovasculares no invasivas (SPECT, Stress Echo [SE], Cardiovascular Magnetic Resonance [CMR], CT Perfusion [CTP] y PET de perfusión miocárdica) tienen la mejor precisión diagnóstica para detectar la enfermedad arterial coronaria obstructiva usando cuatro puntos de corte, dos anatómicos (angiografía coronaria invasiva) y dos funcionales (reserva fraccional de flujo invasiva)? ¿Qué pruebas de imagen cardiovascular no invasivas (SPECT, Stress Echo, CMR, CTP y PET de perfusión miocárdica) tienen menos sesgo y heterogeneidad en sus datos publicados?

Búsquedas: Búsqueda en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y SCOPUS de la literatura publicada en inglés o español desde enero de 1970 hasta diciembre de 2015 de todos los estudios prospectivos y retrospectivos realizados con Stress Echo, SPECT, PET, CMR y CTP en pacientes con sospecha o conocimiento de CAD comparados frente al estándar de referencia de ICA (dos puntos de corte: lesiones >50 % y >70 %) y/o FFR invasivo (dos puntos de corte: <0,80 y <0,75).

Condición en estudio: enfermedad arterial coronaria obstructiva. Modalidades de imágenes no invasivas (SPECT, Stress Echo, CMR, CTP y PET) para evaluar la perfusión miocárdica como indicativa de enfermedad arterial coronaria obstructiva.

Intervención: No hubo intervención ni exposición, ya que se trataba de una evaluación de la precisión diagnóstica de las modalidades de imágenes cardiovasculares no invasivas actuales en todo el mundo en comparación con el estándar de referencia aceptado.

Comparador: No se utilizó un grupo de control.

Contexto: Se incluyeron estudios en inglés y español para evitar perder contribuciones relevantes y de alta calidad en diferentes idiomas. No se incluyeron otros idiomas diferentes al inglés y español debido a las barreras del idioma y las limitaciones en la comprensión del texto completo del documento y en la obtención de los datos necesarios, ya que estos trabajos generalmente solo tienen el resumen en inglés. No hubo restricciones en cuanto a país de origen, tipo de técnica o equipo utilizado, ya que realizamos un subanálisis para aquellas variables menores no reportadas en todos los trabajos.

Extracción de datos: Después de la planificación del estudio, decidimos incluir todos los estudios publicados y decidimos no incluir datos que no se habían publicado formalmente. Nuestra estrategia de búsqueda con tres términos relacionados con la pregunta de investigación considerando: población de pacientes, tipos de intervención de las diferentes modalidades de imagen y el tipo de diseño; decidimos incluir dos tipos de términos de búsqueda, palabras libres y palabras estandarizadas como las que se usan en Medical Subject Headings (MeSH) para PubMed y para EMBASE usamos términos EMTREE; también utilizamos una combinación de términos temáticos seleccionados por un vocabulario controlado, el Tesauro, abierto cuando sea necesario y con una amplia gama de términos de texto libre. Como describimos en detalle a continuación, la extracción de datos siempre fue con más de dos investigadores. El equipo se dividió en un buscador, un asesor de búsqueda y cinco revisores junior y cuatro senior. Cuatro revisores senior se reunieron para definir los términos MeSH necesarios para la búsqueda bibliográfica. El buscador y el asesor de búsqueda (un revisor senior) trabajaron juntos para construir los algoritmos de búsqueda correspondientes de la siguiente manera: para ensayos clínicos prospectivos o retrospectivos, series de casos, resúmenes y literatura gris en inglés o español para PubMed, para EMBASE y para Scopus ; también para metanálisis y revisiones sistémicas para PubMed, para EMBASE y para Scopus para el período comprendido entre enero de 1970 a diciembre de 2015. Un autor principal (primer autor) fue designado como "administrador", luego todas las recuperaciones del buscador fueron directamente y solo al administrador para evitar duplicaciones o lagunas en el proceso de revisión. Primero, el administrador recibió una búsqueda con títulos y resúmenes, que distribuyó en partes iguales a los cuatro revisores principales (incluido el administrador) para hacer una selección inicial y eliminar todos los títulos y resúmenes que no cumplieron con los criterios de inclusión o exclusión, que luego fue recopilado por el administrador y enviado de vuelta al buscador, que usó la lista de documentos seleccionados (títulos y resúmenes) para enviar un segundo paquete de búsquedas al administrador con todos los documentos en versión de texto completo, quien nuevamente distribuyó estos documentos por igual. a los cuatro revisores principales, quienes luego validaron los criterios de inclusión y exclusión, que pueden haberse pasado por alto solo en el resumen; el paquete resultante se devolvió nuevamente al administrador, quien distribuyó los documentos por igual a todos los revisores junior y senior para calificar cada estudio de acuerdo con la lista de verificación STARD para este tipo de proyecto. Previamente establecimos un mínimo de 60% de puntos en la lista de verificación STARD para que un estudio sea aprobado e incluido en la siguiente etapa de la revisión. Todas las hojas de puntuación se enviaron de vuelta al administrador dentro del período de tiempo. Todos los desacuerdos se resolvieron durante nuestras reuniones de investigación por consenso de los revisores principales. Luego, el administrador seleccionó los estudios para incluirlos en el metanálisis en función de la puntuación STARD y los distribuyó por igual a todos los revisores junior y senior (incluido el administrador) para extraer los datos en una hoja de captura de datos prediseñada. En la fecha límite, el administrador reunió todas las hojas de captura de datos y luego las redistribuyó en partes iguales con los documentos originales a los cuatro revisores principales que realizaron una segunda revisión de cada estudio para asegurar la calidad de los datos extraídos. Todos los desacuerdos se resolvieron durante reuniones de investigación adicionales de los revisores principales por consenso. Después de que los cuatro revisores principales aceptaran los datos, el administrador proporcionó a otro revisor principal, que actuaba como "estadístico", todos los datos capturados para iniciar el análisis estadístico. Al mismo tiempo, el administrador distribuyó nuevamente todos los estudios incluidos en el metanálisis a dos revisores principales (el administrador y el estadístico) que realizaron la extracción de datos para el subanálisis, cada revisor principal tomó dos modalidades de imágenes para su revisión. , y después de la finalización, el estadístico reunió los datos del subanálisis para incluirlos en el metanálisis.

Riesgo de sesgo: en el proceso de selección, el riesgo de sesgo se manejó mediante el uso de una doble verificación de los criterios de selección por parte de revisores senior, calificando cada estudio mediante la metodología STARD utilizando su lista de verificación y un criterio rígido de> 60% para ser considerado para un análisis posterior, cualquier desacuerdo entre los revisores junior y senior sobre el riesgo de sesgo en estudios particulares se resolvió mediante discusión durante una reunión adicional de investigación de dos revisores senior, con la participación de un tercer revisor cuando fue necesario. El sesgo de publicación se evaluó de forma gráfica mediante Funnel plots y de forma matemática con las pruebas de Begg y Egger. Se definió como significativo un valor de p<0,05.

Estrategia para la síntesis de datos: Realizamos gráficos de Forrest para cada prueba y curvas HSROC con el método de Moses-Littenberg. Calculamos AUC y Q* para cada prueba. Los valores totales de sensibilidad, especificidad, DOR, LR+ y LR-, así como el IC del 95% se calcularon utilizando el modelo bivariado de Teitsma y los modelos de HSROC (jerarchical summary ROC) de Rutter y Gatsonis. Las diferencias entre las pruebas se evaluaron mediante metarregresión comparando diferentes modelos con la prueba de razón de verosimilitud. El análisis de heterogeneidad entre estudios se evaluó de forma gráfica en las curvas HSROC, y de forma matemática con metarregresión y cálculo del I2 de Higgins; esta última prueba, I2 de Higgins, no se informó dentro de los resultados, ya que en estudios de precisión de pruebas diagnósticas, esta estadística I2 por sí sola puede no ser informativa ya que no consideran el efecto de umbral; en comparación con esta misma prueba estadística cuando se utiliza para el análisis de heterogeneidad entre estudios terapéuticos y/o intervencionistas, ya que se puede considerar un efecto umbral. En nuestro estudio se evaluó el sesgo de publicación de forma gráfica mediante Funnel plots y de forma matemática con las pruebas de Begg y Egger. Se definió como significativo un valor de p<0,05.

Análisis de subgrupos: Para analizar las diferencias estadísticas en la precisión diagnóstica entre modalidades, basamos los análisis en combinaciones matemáticas y usamos el término "certeza" para referirnos a la precisión diagnóstica que tiene una modalidad de imagen sobre la otra; luego realizamos el análisis de metarregresión para comparar la "certeza" entre dos modalidades de imagen al mismo tiempo. Utilizamos una representación gráfica para los resultados. Realizamos un análisis post-hoc por subgrupos al resto de variables, comunes a todas las técnicas y/o específicas de cada modalidad de imagen estudiada.

Planes de difusión: Se enviará un artículo a una revista líder en este campo. Los hallazgos de la revisión produjeron evidencia sólida que puede cambiar la práctica mundial actual en beneficio de pacientes, instituciones y servicios de salud pública al obtener una mayor precisión en el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria significativa en términos de isquemia miocárdica, evitando así pruebas adicionales innecesarias, menos daño a los pacientes y menos gastos innecesarios.

Estado de revisión actual: completado pero no publicado.