Metanálise de imagem de perfusão miocárdica sob estresse

Questão de revisão: Quais testes de imagem cardiovascular não invasivos (SPECT, Stress Echo [SE], Ressonância Magnética Cardiovascular [CMR], CT Perfusion [CTP] e PET perfusão miocárdica) têm a melhor precisão diagnóstica para detectar doença arterial coronariana obstrutiva usando quatro diferentes pontos de corte, dois anatômicos (angiocoronariografia invasiva) e dois funcionais (reserva de fluxo fracionada invasiva)? Quais testes de imagem cardiovascular não invasivos (SPECT, Stress Echo, CMR, CTP e PET perfusão miocárdica) têm menos viés e heterogeneidade em seus dados publicados?

Pesquisas: Pesquisa nas bases de dados MEDLINE, EMBASE e SCOPUS para a literatura publicada em inglês ou espanhol de janeiro de 1970 a dezembro de 2015 de todos os estudos prospectivos e retrospectivos realizados com Stress Echo, SPECT, PET, CMR e CTP em pacientes com suspeita ou DAC conhecida comparada contra o padrão de referência de ICA (dois pontos de corte: lesões >50% e >70%) e/ou FFR invasivo (dois pontos de corte: <0,80 e <0,75).

Condição em estudo: doença arterial coronariana obstrutiva. Modalidades de imagem não invasivas (SPECT, Stress Echo, CMR, CTP e PET) para avaliar a perfusão miocárdica como indicativa de doença arterial coronariana obstrutiva.

Intervenção: Não houve intervenção ou exposição, pois foi uma avaliação da precisão diagnóstica das modalidades de imagem cardiovascular não invasiva atuais em todo o mundo em comparação com o padrão de referência aceito.

Comparador: Nenhum grupo de controle usado.

Contexto: Estudos em inglês e espanhol foram incluídos para evitar a perda de contribuições relevantes e de alta qualidade em diferentes idiomas. Outros idiomas diferentes do inglês e do espanhol não foram incluídos devido a barreiras linguísticas e limitações na compreensão do texto completo do documento e na obtenção dos dados necessários, uma vez que esses trabalhos geralmente possuem apenas o resumo em inglês. Não houve restrições quanto ao país de origem, tipo de técnica ou equipamento utilizado, pois fizemos uma subanálise para aquelas variáveis ​​menores não relatadas em todos os artigos.

Extração de dados: Após o planejamento do estudo, decidimos incluir todos os estudos publicados e decidimos não incluir dados que não haviam sido publicados formalmente. Nossa estratégia de busca com três termos relacionados à questão de pesquisa considerando: população de pacientes, tipos de intervenção das diferentes modalidades de imagem e o tipo de desenho; decidimos incluir dois tipos de termos de pesquisa, palavras livres e palavras padronizadas, como aquelas usadas em Medical Subject Headings (MeSH) para PubMed e para EMBASE usamos termos EMTREE; também utilizamos uma combinação de termos temáticos selecionados por um vocabulário controlado, o Thesaurus, aberto quando necessário e com ampla gama de termos de texto livre. Conforme descrevemos detalhadamente a seguir, a extração de dados foi sempre com mais de dois pesquisadores. A equipe foi dividida em um pesquisador, um consultor de pesquisa e cinco revisores juniores e quatro revisores seniores. Quatro revisores seniores se reuniram para definir os termos MeSH necessários para a pesquisa na literatura. O pesquisador e o consultor de pesquisa (um revisor sênior) trabalharam juntos para construir os algoritmos de pesquisa correspondentes da seguinte forma: para ensaios clínicos prospectivos ou retrospectivos, séries de casos, resumos e literatura cinzenta em inglês ou espanhol para PubMed, EMBASE e Scopus ; também para meta-análise e revisões sistêmicas para PubMed, para EMBASE e para Scopus para o período compreendido entre janeiro de 1970 a dezembro de 2015. Um autor sênior (primeiro autor) foi designado como "administrador", então todas as recuperações do pesquisador foram diretamente e apenas para o administrador para evitar duplicações ou lacunas no processo de revisão. Primeiramente o administrador recebia uma busca com títulos e resumos, que distribuía igualmente entre os quatro revisores seniores (incluindo o administrador) para fazer uma seleção inicial e eliminar todos os títulos e resumos que não atendessem aos critérios de inclusão ou exclusão, o que foi então reunido pelo administrador e enviado de volta ao pesquisador, que usou a lista de documentos selecionados (títulos e resumos) para enviar um segundo pacote de pesquisas ao administrador com todos os documentos em versão de texto completo, que novamente distribuiu igualmente esses documentos a todos os quatro revisores seniores, que então validaram os critérios de inclusão e exclusão, que podem ter passado despercebidos apenas no resumo; o pacote resultante foi novamente devolvido ao administrador que distribuiu igualmente os documentos a todos os revisores juniores e seniores para pontuar cada estudo de acordo com a lista de verificação STARD para este tipo de projeto. Previamente estabelecemos um mínimo de 60% de pontos no checklist STARD para que um estudo seja aprovado e seja incluído na próxima etapa da revisão. Todas as planilhas de pontuação foram enviadas de volta ao administrador dentro do prazo. Todas as divergências foram resolvidas durante nossas reuniões de pesquisa por um consenso dos revisores seniores. O administrador então selecionou os estudos a serem incluídos na meta-análise com base na pontuação STARD e os distribuiu igualmente a todos os revisores juniores e seniores (incluindo o administrador) para extrair dados em uma planilha de captura de dados pré-projetada. No prazo, o administrador reuniu todas as folhas de captura de dados e redistribuiu igualmente com os documentos originais para os quatro revisores seniores que fizeram uma segunda revisão de cada estudo para garantir a qualidade dos dados extraídos. Todas as discordâncias foram resolvidas durante reuniões extras de pesquisa dos revisores seniores por consenso. Depois que os dados foram aceitos pelos quatro revisores seniores, o administrador forneceu a outro revisor sênior, atuando como um "estatístico", todos os dados capturados para iniciar a análise estatística. Ao mesmo tempo, todos os estudos incluídos na meta-análise foram novamente distribuídos pelo administrador a dois revisores seniores (o administrador e o estatístico) que fizeram a extração de dados para a subanálise, cada revisor sênior levou duas modalidades de imagem para revisão , e após a conclusão, esses dados da subanálise foram reunidos pelo estatístico para serem incluídos na metanálise.

Risco de viés: No processo de seleção, o risco de viés foi gerenciado usando uma verificação dupla dos critérios de seleção por revisores seniores, pontuando cada estudo pela metodologia STARD usando sua lista de verificação e um critério rígido de > 60% a ser considerado para análise posterior, quaisquer desacordos entre os revisores júnior e/sênior sobre o risco de viés em estudos específicos foram resolvidos por discussão durante uma reunião extra de pesquisa de dois autores sêniores, com o envolvimento de um terceiro revisor quando necessário. O viés de publicação foi avaliado de forma gráfica usando gráficos de funil e de forma matemática com testes de Begg e Egger. Um valor de p<0,05 foi definido como significativo.

Estratégia para síntese dos dados: Para cada teste foram realizados gráficos de Forrest e curvas HSROC com o método de Moses-Littenberg. Calculamos AUC e Q* para cada teste. Valores totais de sensibilidade, especificidade, DOR, LR+ e LR-, bem como IC 95% foram calculados utilizando o modelo bivariado de Teitsma e os modelos de HSROC (hierarchical sumário ROC) de Rutter e Gatsonis. As diferenças entre os testes foram avaliadas por meta-regressão comparando diferentes modelos com o teste de razão de verossimilhança. A análise da heterogeneidade entre os estudos foi avaliada de forma gráfica nas curvas HSROC, e de forma matemática com meta-regressão e cálculo do I2 de Higgins; este último teste, o I2 de Higgins, não foi reportado nos resultados, pois em estudos de acurácia de testes diagnósticos, esta estatística do I2 isoladamente pode não ser informativa por não considerar efeito de limiar; em comparação com este mesmo teste estatístico quando utilizado para análise de heterogeneidade entre estudos terapêuticos e/ou intervencionistas, uma vez que pode ser considerado um efeito limiar. Em nosso estudo, o viés de publicação foi avaliado de forma gráfica usando gráficos de funil e de forma matemática com testes de Begg e Egger. Um valor de p<0,05 foi definido como significativo.

Análise de subgrupos: Para analisar diferenças estatísticas na acurácia diagnóstica entre as modalidades, baseamos as análises em combinações matemáticas e usamos o termo "certeza" para nos referir à acurácia diagnóstica que uma modalidade de imagem tem sobre a outra; em seguida, realizamos a análise de meta-regressão para comparação de "certeza" entre duas modalidades de imagem ao mesmo tempo. Utilizamos uma representação gráfica para os resultados. Fizemos uma análise post-hoc por subgrupos para todas as outras variáveis, comuns a todas as técnicas e/ou específicas para cada modalidade de imagem estudada.

Planos de divulgação: Um artigo será submetido a uma revista líder neste campo. Os achados da revisão produziram evidências sólidas que podem mudar a prática mundial atual em benefício de pacientes, instituições e serviços de saúde pública, obtendo maior precisão no diagnóstico de doença arterial coronariana significativa em termos de isquemia miocárdica, evitando exames extras desnecessários, menos danos aos pacientes e menos gastos desnecessários.

Status atual da revisão: Concluída, mas não publicada.