Meta-analisi dell'imaging della perfusione miocardica da stress

Domanda di revisione: quali test di imaging cardiovascolare non invasivo (SPECT, Stress Echo [SE], Risonanza Magnetica Cardiovascolare [CMR], CT Perfusion [CTP] e PET myocardial perfusion) hanno la migliore accuratezza diagnostica per rilevare la malattia coronarica ostruttiva utilizzando quattro diversi cutoff, due anatomici (angiografia coronarica invasiva) e due funzionali (riserva di flusso frazionale invasiva)? Quali test di imaging cardiovascolare non invasivo (SPECT, Stress Echo, CMR, CTP e PET perfusione miocardica) hanno il minor bias ed eterogeneità nei loro dati pubblicati?

Ricerche: Ricerca nei database MEDLINE, EMBASE e SCOPUS della letteratura pubblicata in inglese o spagnolo da gennaio 1970 a dicembre 2015 di tutti gli studi prospettici e retrospettivi eseguiti con Stress Echo, SPECT, PET, CMR e CTP in pazienti con CAD sospetta o nota rispetto rispetto allo standard di riferimento di ICA (due cutoff: lesioni >50% e >70%) e/o FFR invasiva (due cutoff: <0,80 e <0,75).

Condizione studiata: malattia coronarica ostruttiva. Modalità di imaging non invasive (SPECT, Stress Echo, CMR, CTP e PET) per valutare la perfusione miocardica come indicativa di malattia coronarica ostruttiva.

Intervento: non vi è stato alcun intervento o esposizione, poiché si trattava di una valutazione dell'accuratezza diagnostica delle attuali modalità di imaging cardiovascolare non invasivo in tutto il mondo rispetto allo standard di riferimento accettato.

Comparatore: nessun gruppo di controllo utilizzato.

Contesto: sono stati inclusi studi in inglese e spagnolo per evitare di perdere contributi pertinenti e di alta qualità in diverse lingue. Altre lingue diverse dall'inglese e dallo spagnolo non sono state incluse a causa di barriere linguistiche e limitazioni relative alla comprensione del testo completo del documento e all'ottenimento dei dati necessari, dal momento che tali documenti generalmente hanno solo l'abstract in inglese. Non c'erano restrizioni nel paese di origine, nel tipo di tecnica o nell'attrezzatura utilizzata, poiché abbiamo eseguito una sottoanalisi per quelle variabili minori non riportate in tutti i documenti.

Estrazione dei dati: dopo la pianificazione dello studio, abbiamo deciso di includere tutti gli studi pubblicati e abbiamo deciso di non includere i dati che non erano stati formalmente pubblicati. La nostra strategia di ricerca con tre termini relativi alla domanda di ricerca considerando: popolazione di pazienti, tipi di intervento delle diverse modalità di imaging e tipo di progettazione; abbiamo deciso di includere due tipi di termini di ricerca, parole libere e parole standardizzate come quelle utilizzate nei Medical Subject Headings (MeSH) per PubMed e per EMBASE abbiamo utilizzato i termini EMTREE; abbiamo utilizzato anche una combinazione di termini tematici selezionati da un vocabolario controllato, il Thesaurus, aperto quando necessario e con un'ampia gamma di termini a testo libero. Come abbiamo descritto in dettaglio come segue, l'estrazione dei dati è sempre stata effettuata con più di due ricercatori. Il team era diviso in un ricercatore, un consulente di ricerca e cinque revisori junior e quattro senior. Quattro revisori senior si sono riuniti per definire i termini MeSH necessari per la ricerca in letteratura. Il ricercatore e il consulente di ricerca (un revisore senior) hanno lavorato insieme per costruire i corrispondenti algoritmi di ricerca come segue: per studi clinici prospettici o retrospettivi, serie di casi, abstract e letteratura grigia in inglese o spagnolo per PubMed, per EMBASE e per Scopus ; anche per meta-analisi e revisioni sistemiche per PubMed, per EMBASE e per Scopus per il periodo compreso tra gennaio 1970 e dicembre 2015. Un autore senior (primo autore) è stato designato come "amministratore", quindi tutti i recuperi dal ricercatore sono andati direttamente e solo all'amministratore per evitare duplicazioni o lacune nel processo di revisione. Per prima cosa l'amministratore ha ricevuto una ricerca con titoli e abstract, che ha distribuito equamente ai quattro revisori senior (compreso l'amministratore) per effettuare una selezione iniziale ed eliminare tutti i titoli e gli abstract che non soddisfacevano i criteri di inclusione o esclusione, che è stato quindi raccolto dall'amministratore e rispedito al ricercatore, il quale ha utilizzato l'elenco dei documenti selezionati (titoli e abstract) per inviare un secondo pacchetto di ricerche all'amministratore con tutti i documenti in versione full text, che ha nuovamente distribuito equamente questi documenti a tutti e quattro i revisori senior, che hanno poi convalidato i criteri di inclusione ed esclusione, che potrebbero essere stati persi solo nell'abstract; il pacchetto risultante è stato nuovamente restituito all'amministratore che ha distribuito equamente i documenti a tutti i revisori junior e senior per valutare ogni studio secondo la lista di controllo STARD per questo tipo di progetto. In precedenza avevamo stabilito un minimo del 60% dei punti nella lista di controllo STARD affinché uno studio fosse approvato e incluso nella fase successiva della revisione. Tutti i fogli di punteggio sono stati rispediti all'amministratore entro il periodo di tempo. Tutti i disaccordi sono stati risolti durante i nostri incontri di ricerca da un consenso dei revisori senior. L'amministratore ha quindi selezionato gli studi da includere nella meta-analisi sulla base del punteggio STARD e li ha distribuiti equamente a tutti i revisori junior e senior (incluso l'amministratore) per estrarre i dati in un foglio di raccolta dati pre-progettato. Alla scadenza, l'amministratore ha raccolto tutti i fogli di acquisizione dei dati e poi li ha ridistribuiti equamente con i documenti originali ai quattro revisori senior che hanno effettuato una seconda revisione di ogni studio per garantire la qualità dei dati estratti. Tutti i disaccordi sono stati risolti per consenso durante riunioni di ricerca extra dei revisori senior. Dopo che i dati sono stati accettati dai quattro revisori senior, l'amministratore ha fornito a un altro revisore senior, in qualità di "statistico", tutti i dati acquisiti per avviare l'analisi statistica. Allo stesso tempo, tutti gli studi inclusi nella meta-analisi sono stati nuovamente distribuiti dall'amministratore a due revisori senior (l'amministratore e lo statistico) che hanno eseguito l'estrazione dei dati per la sottoanalisi, ogni revisore senior ha preso due modalità di imaging per la revisione e, dopo il completamento, i dati della sottoanalisi sono stati raccolti dallo statistico per essere inclusi nella meta-analisi.

Rischio di parzialità: nel processo di selezione il rischio di parzialità è stato gestito utilizzando un doppio controllo dei criteri di selezione da parte di revisori senior, assegnando un punteggio a ogni studio in base alla metodologia STARD utilizzando la sua lista di controllo e criteri rigidi di> 60% da considerare per ulteriori analisi, eventuali disaccordi tra gli autori della revisione junior e/senior sul rischio di bias in particolari studi sono stati risolti mediante discussione durante un incontro di ricerca extra di due autori senior, con il coinvolgimento di un terzo revisore quando necessario. Il bias di pubblicazione è stato valutato in modo grafico utilizzando i grafici a imbuto e in forma matematica con i test di Begg e Egger. Un valore di p<0,05 è stato definito significativo.

Strategia per la sintesi dei dati: abbiamo eseguito grafici di Forrest per ogni test e curve HSROC con il metodo Moses-Littenberg. Abbiamo calcolato AUC e Q* per ciascun test. I valori totali di sensibilità, specificità, DOR, LR+ e LR-, così come il 95% CI sono stati calcolati utilizzando il modello bivariato di Teitsma ei modelli di HSROC (gerarchical summary ROC) di Rutter e Gatsonis. Le differenze tra i test sono state valutate utilizzando la meta-regressione confrontando diversi modelli con il test del rapporto di verosimiglianza. L'analisi dell'eterogeneità tra gli studi è stata valutata in forma grafica nelle curve HSROC, e in maniera matematica con meta-regressione e calcolo dell'I2 di Higgins; quest'ultimo test, l'I2 di Higgins, non è stato riportato all'interno dei risultati, poiché negli studi sull'accuratezza del test diagnostico, questa statistica I2 da sola potrebbe non essere informativa in quanto non considerano l'effetto soglia; rispetto a questo stesso test statistico quando viene utilizzato per l'analisi dell'eterogeneità tra studi terapeutici e/o interventistici, poiché si può considerare un effetto soglia. Nel nostro studio il bias di pubblicazione è stato valutato in modo grafico utilizzando i grafici a imbuto e in forma matematica con i test di Begg e Egger. Un valore di p<0,05 è stato definito significativo.

Analisi dei sottogruppi: per analizzare le differenze statistiche nell'accuratezza diagnostica tra le modalità, abbiamo basato le analisi su combinazioni matematiche e utilizzato il termine "certezza" per riferirci all'accuratezza diagnostica che una modalità di imaging ha rispetto all'altra; quindi abbiamo eseguito l'analisi di meta-regressione per il confronto della "certezza" tra due modalità di imaging contemporaneamente. Abbiamo usato una rappresentazione grafica per i risultati. Abbiamo effettuato un'analisi post-hoc per sottogruppi di tutte le altre variabili, comuni a ogni tecnica e/o specifiche per ogni modalità di imaging studiata.

Piani di diffusione: un documento sarà presentato a una rivista leader in questo campo. I risultati della revisione hanno prodotto solide evidenze che possono cambiare la pratica corrente a livello mondiale a beneficio di pazienti, istituzioni e servizi di sanità pubblica ottenendo una maggiore accuratezza nella diagnosi di malattia coronarica significativa in termini di ischemia miocardica, evitando così ulteriori test non necessari, meno danni ai pazienti e meno spese inutili.

Stato attuale della revisione: Completato ma non pubblicato.