las estrategias invasivas y conservadoras en pacientes ancianos frágiles sin IAMCEST (MOSCA-FRAIL)

Hay una falta de evidencia para el mejor tratamiento de los pacientes frágiles con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI). Las guías de práctica clínica recomiendan una estrategia invasiva de rutina en el IAMSEST en la mayoría de los pacientes (Roffi Eur Heart 2016). Sin embargo, el manejo invasivo está infrautilizado en pacientes frágiles y con comorbilidad (Ekerstad Circulation 2011, Sanchis Mayo Clin Proceed 2011, Graham Can J Cardiol 2013,). Además, los pacientes frágiles que se someten a una angiografía coronaria tienen tasas de revascularización más bajas que los pacientes no frágiles (Ekerstad Circulation 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Esto puede ser, en parte, un reflejo de la enfermedad arterial coronaria más compleja, que presenta con mayor frecuencia enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda, tres vasos o enfermedad de la arteria coronaria proximal, que puede no ser susceptible de PCI (Singh Circ Cardiovasc Qualit Outco 2011). Sin embargo, también es posible que las tasas más bajas reflejen una aversión a un riesgo percibido de la intervención en los frágiles, por lo que aquellos con potencial para obtener beneficios pueden haber sido considerados no apropiados para la intervención coronaria. Después de una PCI o una cirugía cardíaca, la fragilidad y la comorbilidad se asocian con resultados adversos a largo plazo (Singh CircQualitOutco 2011, SundermanEur J Cardio-thoracic Surgery 2011). Sin embargo, los pacientes comórbidos podrían beneficiarse más de la revascularización intrahospitalaria en NSTEMI (Bauer et al Eur Heart J 2007, Palau Clin Cardiol 2012).

Unos pocos estudios abordaron el papel de la estrategia invasiva en pacientes de edad avanzada. Una estrategia invasiva de rutina no fue estadísticamente superior a una estrategia invasiva selectiva en pacientes de edad avanzada con IAMSEST (Savonito JACC CIV 2012) pero el estudio no tuvo suficiente poder estadístico debido al pequeño tamaño de la muestra. El ensayo aleatorizado After Eighty fue un estudio de tamaño adecuado que incluyó pacientes > 80 años con NSTEMI y demostró el beneficio de la estrategia invasiva en la reducción del criterio de valoración compuesto de muerte o eventos cardiovasculares a 1,5 años (Tegn Lancet 2016). Vale la pena señalar que ningún paciente se sometió a cateterismo cardíaco bajo ninguna circunstancia en el brazo conservador de ese estudio. Además, solo el 23 % de los candidatos potenciales para la inclusión fueron finalmente aleatorizados, lo que sugiere un sesgo hacia los pacientes de menor riesgo, un enfoque muy restrictivo. Recientemente, el ensayo aleatorizado MOSCA evaluó la eficacia de una estrategia invasiva en pacientes de edad avanzada con NSTEMI y comorbilidades (Sanchis Eur J Intern Med 2016). Aunque este fue un ensayo pequeño, la estrategia invasiva redujo la probabilidad de muerte o eventos isquémicos a los 3 meses. Sin embargo, este beneficio desapareció a los 2,5 años de seguimiento. Hasta el momento no se han realizado ensayos clínicos diseñados específicamente para investigar el manejo de pacientes frágiles en NSTEMI. De hecho, los pacientes frágiles por lo general han sido excluidos de los ensayos clínicos aleatorios. El ensayo TRILOGY-ACS, por ejemplo, incluyó una tasa notablemente baja (4,7 %) de pacientes frágiles (White, Eur Heart J ACC 2016).

Por otro lado, mientras que la mayoría de los estudios se centran principalmente en la muerte, el infarto de miocardio, el ictus, la necesidad de revascularización o reingreso, los pacientes también están dispuestos a recuperar una vida independiente y volver a su lugar habitual de residencia. La presencia de síndromes geriátricos (que incluyen fragilidad, deterioro cognitivo, dependencia severa y depresión) no solo se asocia con peores resultados clínicos sino con un mayor riesgo de deterioro funcional y necesidad de nueva ayuda social, es decir, un mayor nivel de dependencia. Esto tiene un impacto importante en la calidad de vida y el bienestar psicológico del paciente, pero también se convierte con frecuencia en una pesada carga social y económica para los pacientes y sus familias. Por tanto, uno de los verdaderos retos en el manejo del SCA en pacientes muy ancianos es la prevención de la dependencia. En este sentido, cobra especial importancia el uso de nuevos desenlaces especialmente dirigidos a medir el nivel de independencia y la calidad de vida (Montilla I, Heart Lung Circ 2016).

El papel de una estrategia invasiva de rutina en pacientes frágiles es actualmente incierto. Presumimos que una estrategia invasiva de rutina en pacientes frágiles con NSTEMI mejorará los resultados. El objetivo del ensayo es evaluar la eficacia y seguridad de una estrategia invasiva de rutina para aumentar el número de días de vida en el hogar durante el primer año y mejorar los resultados cardiovasculares. Se realizará un análisis de subgrupos preespecificado según las comorbilidades y el índice de Charlson