Invazív és konzervatív stratégiák a nem STEMI-ben szenvedő idős, gyenge betegeknél (MOSCA-FRAIL)

Nincsenek bizonyítékok a nem ST-elevációval járó szívinfarktusban (NSTEMI) szenvedő, törékeny betegek legjobb kezelésére. A klinikai gyakorlati irányelvek rutinszerű invazív stratégiát javasolnak az NSTEMI-ben a betegek többségénél (Roffi Eur Heart 2016). Mindazonáltal az invazív kezelést nem alkalmazzák gyenge és komorbiditásban szenvedő betegeknél (Ekerstad Circulation 2011, Sanchis Mayo Clin Proceed 2011, Graham Can J Cardiol 2013, ). Ezenkívül a koszorúér-angiográfián átesett törékeny betegeknél alacsonyabb a revascularisatio aránya, mint a nem törékeny társaiknál ​​(Ekerstad Circulation 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Ez részben a bonyolultabb koszorúér-betegség tükörképe lehet, amely gyakrabban mutat bal oldali fő, három ér betegséget vagy proximális koszorúér-betegséget, amely nem biztos, hogy kezelhető PCI-vel (Singh Circ Cardiovasc Qualit Outco 2011). Az is lehetséges azonban, hogy az alacsonyabb arányok a beavatkozás észlelt kockázatától való idegenkedést tükrözik a gyengékben, ami miatt a potenciális előnyökre szert tevő személyeket nem ítélték megfelelőnek a koszorúér-beavatkozásra. PCI vagy szívműtét után a törékenység és a komorbiditás kedvezőtlen hosszú távú kimenetelekkel jár (Singh CircQualitOutco 2011, SundermanEur J Cardio-thoracic Surgery 2011). A komorbid betegek azonban a legtöbb hasznot húzhatják az NSTEMI kórházi revascularisatiójából (Bauer et al. Eur Heart J 2007, Palau Clin Cardiol 2012).

Néhány tanulmány foglalkozott az invazív stratégia szerepével idős betegeknél. A rutin invazív stratégia statisztikailag nem volt jobb a szelektív invazív stratégiánál az NSTEMI-ben szenvedő idős betegeknél (Savonito JACC CIV 2012), de a vizsgálatot a kis mintaméret miatt alulértékelték. Az After Eighty randomizált vizsgálat megfelelő méretű vizsgálat volt, amely 80 év feletti NSTEMI-ben szenvedő betegeket vont be, és bemutatta az invazív stratégia előnyeit a halálozás vagy a kardiovaszkuláris események összetett végpontjának 1,5 év utáni csökkentésében (Tegn Lancet 2016). Érdemes megjegyezni, hogy a vizsgálat konzervatív ágában egyetlen betegnél sem végeztek szívkatéterezést. Ezenkívül a potenciális felvételre jelölteknek csak 23%-a került végül véletlenszerű besorolásba, ami az alacsonyabb kockázatú betegek iránti elfogultságra utal, ami egy nagyon korlátozó megközelítés. A közelmúltban a MOSCA randomizált vizsgálat egy invazív stratégia hatékonyságát értékelte NSTEMI-ben és társbetegségekben szenvedő idős betegeknél (Sanchis Eur J Intern Med 2016). Bár ez egy kis kísérlet volt, az invazív stratégia csökkentette a halálozás vagy az ischaemiás események valószínűségét 3 hónap után. Ez az előny azonban 2,5 éves követés után eltűnt. Ez idáig nem végeztek olyan klinikai vizsgálatokat, amelyek kifejezetten az NSTEMI-ben szenvedő, gyenge betegek kezelésének vizsgálatára irányultak volna. Valójában a gyenge betegeket általában kizárták a randomizált klinikai vizsgálatokból. A TRILOGY-ACS vizsgálat például feltűnően alacsony arányban (4,7%) vont be gyenge betegeket (White, Eur Heart J ACC 2016).

Másrészt, míg a legtöbb tanulmány elsősorban a halálozásra, szívinfarktusra, stroke-ra, revaszkularizációs vagy rehospitalizálási igényre fókuszál, a betegek hajlandóak az önálló élet visszanyerésére és a megszokott lakhelyükre való visszatérésre is. A geriátriai szindrómák jelenléte (beleértve a törékenységet, a kognitív károsodást, a súlyos függőséget és a depressziót) nemcsak rosszabb klinikai kimenetelekkel jár, hanem a funkcionális hanyatlás és az új szociális segítség iránti igény nagyobb kockázatával, vagyis a függőség megnövekedett szintjével. Ez jelentős hatással van a betegek életminőségére és pszichológiai jólétére, de gyakran súlyos társadalmi és gazdasági terhet is jelent a betegek és a családok számára. Ezért a nagyon idős betegek ACS kezelésében az egyik igazi kihívás a függőség megelőzése. Ebben az értelemben különösen fontos az új eredmények alkalmazása, amelyek különösen a függetlenség szintjének és az életminőség mérésére irányulnak (Montilla I, Heart Lung Circ, 2016).

A rutin invazív stratégia szerepe gyenge betegeknél jelenleg bizonytalan. Feltételezzük, hogy az NSTEMI-ben szenvedő gyenge betegek rutinszerű invazív stratégiája javítja az eredményeket. A kísérlet célja egy rutin invazív stratégia hatékonyságának és biztonságosságának értékelése az első évben az otthon töltött napok számának növelésében és a szív- és érrendszeri eredmények javításában. A társbetegségek és a Charlson-index alapján előre meghatározott alcsoportanalízist végeznek