as estratégias invasivas e conservadoras em pacientes idosos frágeis com não-STEMI (MOSCA-FRAIL)

Há uma falta de evidência para o melhor manejo de pacientes frágeis com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI). As diretrizes de prática clínica recomendam uma estratégia invasiva de rotina em NSTEMI na maioria dos pacientes (Roffi Eur Heart 2016). No entanto, o manejo invasivo é subutilizado em pacientes frágeis e com comorbidade (Ekerstad Circulation 2011, Sanchis Mayo Clin Proceed 2011, Graham Can J Cardiol 2013,). Além disso, os pacientes frágeis submetidos à angiografia coronária têm taxas de revascularização mais baixas do que os não frágeis (Ekerstad Circulation 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Isso pode ser, em parte, um reflexo da doença arterial coronariana mais complexa, apresentando com mais frequência doença do tronco encefálico esquerdo, doença de três vasos ou doença arterial coronariana proximal, que pode não ser passível de ICP (Singh Circ Cardiovasc Qualit Outco 2011). No entanto, também é possível que taxas mais baixas reflitam uma aversão a um risco percebido da intervenção nos frágeis, pelo que aqueles com potencial para obter benefícios podem ter sido considerados inadequados para a intervenção coronária. Após ICP ou cirurgia cardíaca, fragilidade e comorbidade estão associadas a resultados adversos de longo prazo (Singh CircQualitOutco 2011, SundermanEur J Cardio-thoracic Surgery 2011). Pacientes com comorbidade, no entanto, poderiam se beneficiar mais da revascularização intra-hospitalar em NSTEMI (Bauer et al Eur Heart J 2007, Palau Clin Cardiol 2012).

Alguns estudos abordaram o papel da estratégia invasiva em pacientes idosos. Uma estratégia invasiva de rotina não foi estatisticamente superior a uma estratégia invasiva seletiva em pacientes idosos com NSTEMI (Savonito JACC CIV 2012), mas o estudo foi insuficiente devido ao pequeno tamanho da amostra. O ensaio randomizado After Eighty foi um estudo de tamanho adequado que incluiu pacientes >80 anos com NSTEMI e demonstrou o benefício da estratégia invasiva na redução do desfecho composto de morte ou eventos cardiovasculares em 1,5 anos (Tegn Lancet 2016). Vale ressaltar que nenhum paciente foi submetido a cateterismo cardíaco sob nenhuma circunstância no braço conservador desse estudo. Além disso, apenas 23% dos potenciais candidatos à inclusão foram finalmente randomizados, sugerindo um viés para pacientes de menor risco, uma abordagem muito restritiva. Recentemente, o estudo randomizado MOSCA avaliou a eficácia de uma estratégia invasiva em pacientes idosos com NSTEMI e comorbidades (Sanchis Eur J Intern Med 2016). Embora este tenha sido um pequeno estudo, a estratégia invasiva reduziu a probabilidade de morte ou eventos isquêmicos em 3 meses. Esse benefício, no entanto, desapareceu em 2,5 anos de acompanhamento. Até o momento, nenhum ensaio clínico especificamente projetado para investigar o manejo de pacientes frágeis em NSTEMI. De fato, pacientes frágeis geralmente são excluídos de ensaios clínicos randomizados. O estudo TRILOGY-ACS, por exemplo, incluiu uma taxa notavelmente baixa (4,7%) de pacientes frágeis (White, Eur Heart J ACC 2016).

Por outro lado, embora a maioria dos estudos se concentre principalmente em morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, necessidade de revascularização ou reinternação, os pacientes também estão dispostos a recuperar uma vida independente e retornar ao seu local habitual de vida. A presença de síndromes geriátricas (incluindo fragilidade, comprometimento cognitivo, dependência grave e depressão) não está associada apenas a piores desfechos clínicos, mas a um maior risco de declínio funcional e necessidade de nova ajuda social, ou seja, um aumento do nível de dependência. Isso tem um impacto importante na qualidade de vida e no bem-estar psicológico do paciente, mas também frequentemente se torna um fardo social e econômico pesado para pacientes e familiares. Portanto, um dos verdadeiros desafios no manejo da SCA em pacientes muito idosos é a prevenção da dependência. Nesse sentido, o uso de novos resultados especialmente direcionados para medir o nível de independência e qualidade de vida é especialmente importante (Montilla I, Heart Lung Circ 2016).

O papel de uma estratégia invasiva de rotina em pacientes frágeis é atualmente incerto. Nossa hipótese é que uma estratégia invasiva de rotina em pacientes frágeis com NSTEMI melhorará os resultados. O objetivo do estudo é avaliar a eficácia e segurança de uma estratégia invasiva de rotina para aumentar o número de dias de vida em casa durante o primeiro ano e melhorar os resultados cardiovasculares. Uma análise de subgrupo pré-especificada será realizada de acordo com comorbidades e índice de Charlson