de invasiva och konservativa strategierna hos äldre sköra patienter med icke-STEMI (MOSCA-FRAIL)

Det saknas bevis för den bästa behandlingen av sköra patienter med myoardiell infaarkt utan ST-förhöjning (NSTEMI). Riktlinjer för klinisk praxis rekommenderar en rutinmässig invasiv strategi vid NSTEMI hos majoriteten av patienterna (Roffi Eur Heart 2016). Ändå är invasiv behandling underutnyttjad hos svaga och patienter med komorbiditet (Ekerstad Circulation 2011, Sanchis Mayo Clin Proceed 2011, Graham Can J Cardiol 2013,). Vidare har sköra patienter som genomgår kranskärlsangiografi lägre revaskulariseringshastigheter än icke sköra motsvarigheter (Ekerstad Circulation 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Detta kan delvis vara en återspegling av den mer komplexa kranskärlssjukdomen, som oftare visar vänster huvud-, trekärlsjukdom eller proximal kranskärlssjukdom, som kanske inte är mottaglig för PCI (Singh Circ Cardiovasc Qualit Outco 2011). Det är dock också möjligt att lägre siffror återspeglar en motvilja mot en upplevd risk för ingrepp hos svaga, varvid de med potential att få nytta kan ha ansetts olämpliga för kranskärlsintervention. Efter PCI eller hjärtkirurgi är skörhet och samsjuklighet associerade med ogynnsamma långsiktiga resultat (Singh CircQualitOutco 2011, SundermanEur J Cardio-thoracic Surgery 2011). Komorbida patienter kan dock dra mest nytta av revaskularisering på sjukhus vid NSTEMI (Bauer et al Eur Heart J 2007, Palau Clin Cardiol 2012).

Ett fåtal studier behandlade rollen av invasiv strategi hos äldre patienter. En rutininvasiv strategi var inte statistiskt överlägsen en selektiv invasiv strategi hos äldre patienter med NSTEMI (Savonito JACC CIV 2012) men studien var underdriven på grund av den lilla urvalsstorleken. Den randomiserade After Eighty studien var en studie av rätt storlek som inkluderade patienter >80 år med NSTEMI och visade fördelen med den invasiva strategin för att minska den sammansatta slutpunkten för dödsfall eller kardiovaskulära händelser efter 1,5 år (Tegn Lancet 2016). Det är värt att notera att ingen patient genomgick hjärtkateterisering under några omständigheter i den konservativa delen av den studien. Dessutom randomiserades endast 23 % av de potentiella kandidaterna för inkludering slutligen, vilket tyder på en partiskhet mot patienter med lägre risk, ett mycket restriktivt tillvägagångssätt. Nyligen utvärderade den randomiserade MOSCA-studien effekten av en invasiv strategi hos äldre patienter med NSTEMI och komorbiditeter (Sanchis Eur J Intern Med 2016). Även om detta var en liten prövning, minskade den invasiva strategin sannolikheten för dödsfall eller ischemiska händelser efter 3 månader. Denna fördel försvann ändå efter 2,5 års uppföljning. Inga kliniska prövningar speciellt utformade för att undersöka hanteringen av sköra patienter i NSTEMI har hittills utförts. I själva verket har sköra patienter vanligtvis uteslutits från randomiserade kliniska prövningar. TRILOGY-ACS-studien inkluderade till exempel en anmärkningsvärt låg andel (4,7 %) av svaga patienter (White, Eur Heart J ACC 2016).

Å andra sidan, medan de flesta av studierna huvudsakligen fokuserar på död, hjärtinfarkt, stroke, behov av revaskularisering eller återinläggning, är patienter också villiga att återhämta sig ett självständigt liv och återvända till sin vanliga plats att leva. Förekomsten av geriatriska syndrom (inklusive skörhet, kognitiv funktionsnedsättning, allvarligt beroende och depression) är inte bara förknippad med sämre kliniska resultat utan med en större risk för funktionsnedgång och behov av ny social hjälp, det vill säga en ökad grad av beroende. Detta har en viktig inverkan på patienternas livskvalitet och psykiska välbefinnande, men blir också ofta en tung social och ekonomisk börda för patienter och familjer. Därför är en av de verkliga utmaningarna i hanteringen av ACS hos mycket gamla patienter att förebygga beroende. I denna mening är användningen av nya resultat speciellt inriktade för att mäta graden av oberoende och livskvalitet särskilt viktig (Montilla I, Heart Lung Circ 2016).

Rollen av en rutininvasiv strategi hos svaga patienter är för närvarande osäker. Vi antar att en rutinmässig invasiv strategi hos svaga patienter med NSTEMI kommer att förbättra resultaten. Syftet med studien är att utvärdera effektiviteten och säkerheten hos en rutinmässig invasiv strategi för att öka antalet dagar i hemmet under det första året och förbättra kardiovaskulära resultat. En fördefinierad subgruppsanalys kommer att utföras enligt komorbiditeter och Charlson-index