le strategie invasive e conservative nei pazienti anziani fragili con non STEMI (MOSCA-FRAIL)

Mancano prove per la migliore gestione dei pazienti fragili con infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI). Le linee guida di pratica clinica raccomandano una strategia invasiva di routine nel NSTEMI nella maggior parte dei pazienti (Roffi Eur Heart 2016). Tuttavia, la gestione invasiva è sottoutilizzata nei pazienti fragili e con comorbilità (Ekerstad Circulation 2011, Sanchis Mayo Clin Proceed 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Inoltre, i pazienti fragili sottoposti ad angiografia coronarica hanno tassi di rivascolarizzazione inferiori rispetto ai pazienti non fragili (Ekerstad Circulation 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Questo può essere, in parte, un riflesso della malattia coronarica più complessa, che presenta più frequentemente malattia del tronco comune sinistro, malattia dei tre vasi o malattia coronarica prossimale, che potrebbe non essere suscettibile di PCI (Singh Circ Cardiovasc Qualit Outco 2011). Tuttavia, è anche possibile che tassi più bassi riflettano un'avversione a un rischio percepito dell'intervento nelle persone fragili, per cui coloro con potenziale per ottenere benefici potrebbero essere stati ritenuti non idonei per l'intervento coronarico. Dopo PCI o cardiochirurgia, fragilità e comorbilità sono associate a esiti avversi a lungo termine (Singh CircQualitOutco 2011, SundermanEur J Cardio-thoracic Surgery 2011). I pazienti in comorbilità, tuttavia, potrebbero beneficiare maggiormente della rivascolarizzazione intraospedaliera nel NSTEMI (Bauer et al Eur Heart J 2007, Palau Clin Cardiol 2012).

Alcuni studi hanno affrontato il ruolo della strategia invasiva nei pazienti anziani. Una strategia invasiva di routine non era statisticamente superiore a una strategia invasiva selettiva nei pazienti anziani con NSTEMI (Savonito JACC CIV 2012), ma lo studio era sottodimensionato a causa delle ridotte dimensioni del campione. Lo studio randomizzato After Eighty era uno studio di dimensioni adeguate che includeva pazienti >80 anni con NSTEMI e ha dimostrato il vantaggio della strategia invasiva nel ridurre l'endpoint composito di morte o eventi cardiovascolari a 1,5 anni (Tegn Lancet 2016). Vale la pena notare che nessun paziente è stato sottoposto a cateterismo cardiaco in nessuna circostanza nel braccio conservativo di quello studio. Inoltre, solo il 23% dei potenziali candidati per l'inclusione è stato infine randomizzato, suggerendo una preferenza per i pazienti a basso rischio, un approccio molto restrittivo. Recentemente, lo studio randomizzato MOSCA ha valutato l'efficacia di una strategia invasiva nei pazienti anziani con NSTEMI e comorbilità (Sanchis Eur J Intern Med 2016). Sebbene si trattasse di un piccolo studio, la strategia invasiva ha ridotto la probabilità di morte o di eventi ischemici a 3 mesi. Questo vantaggio, tuttavia, è svanito al follow-up di 2,5 anni. Finora non sono stati condotti studi clinici specificamente progettati per studiare la gestione dei pazienti fragili affetti da NSTEMI. In effetti, i pazienti fragili sono stati generalmente esclusi dagli studi clinici randomizzati. Lo studio TRILOGY-ACS, ad esempio, includeva un tasso notevolmente basso (4,7%) di pazienti fragili (White, Eur Heart J ACC 2016).

D'altra parte, mentre la maggior parte degli studi si concentra principalmente sulla morte, l'infarto del miocardio, l'ictus, la necessità di rivascolarizzazione o riospedalizzazione, i pazienti sono anche disposti a recuperare una vita indipendente e tornare al loro solito luogo di vita. La presenza di sindromi geriatriche (tra cui fragilità, deterioramento cognitivo, dipendenza grave e depressione) non solo è associata a esiti clinici peggiori ma a un maggior rischio di declino funzionale e necessità di nuovo aiuto sociale, ovvero un aumento del livello di dipendenza. Ciò ha un impatto importante sulla qualità della vita del paziente e sul benessere psicologico, ma spesso diventa anche un pesante fardello sociale ed economico per i pazienti e le famiglie. Pertanto, una delle vere sfide nella gestione dell'ACS nei pazienti molto anziani è la prevenzione della dipendenza. In questo senso, è particolarmente importante l'uso di nuovi risultati indirizzati in particolare a misurare il livello di indipendenza e la qualità della vita (Montilla I, Heart Lung Circ 2016).

Il ruolo di una strategia invasiva di routine nei pazienti fragili è attualmente incerto. Ipotizziamo che una strategia invasiva di routine nei pazienti fragili con NSTEMI migliorerà i risultati. Lo scopo dello studio è valutare l'efficacia e la sicurezza di una strategia invasiva di routine per aumentare il numero di giorni di vita a casa durante il primo anno e migliorare gli esiti cardiovascolari. Verrà condotta un'analisi di sottogruppi prespecificata in base alle comorbidità e all'indice di Charlson