de invasieve en conservatieve strategieën bij oudere kwetsbare patiënten met niet-STEMI (MOSCA-FRAIL)

Er is een gebrek aan bewijs voor de beste behandeling van kwetsbare patiënten met non-ST-elevatie myoardiaal infarct (NSTEMI). Richtlijnen voor klinische praktijk bevelen een routinematige invasieve strategie aan bij NSTEMI bij de meerderheid van de patiënten (Roffi Eur Heart 2016). Desalniettemin wordt invasieve behandeling onderbenut bij kwetsbare patiënten en patiënten met comorbiditeit (Ekerstad Circulation 2011, Sanchis Mayo Clin Proceed 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Bovendien hebben kwetsbare patiënten die coronaire angiografie ondergaan lagere revascularisatiepercentages dan niet-kwetsbare tegenhangers (Ekerstad Circulation 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Dit kan gedeeltelijk een weerspiegeling zijn van de complexere kransslagaderaandoening, die vaker de linker hoofdslagader, de drievatenziekte of de proximale kransslagaderaandoening presenteert, die mogelijk niet vatbaar is voor PCI (Singh Circ Cardiovasc Qualit Outco 2011). Het is echter ook mogelijk dat lagere percentages een weerspiegeling zijn van een afkeer van een gepercipieerd risico van de interventie bij kwetsbare personen, waardoor degenen met potentieel om voordeel te behalen mogelijk niet geschikt werden geacht voor coronaire interventie. Na PCI of hartchirurgie zijn kwetsbaarheid en comorbiditeit geassocieerd met nadelige langetermijnresultaten (Singh CircQualitOutco 2011, SundermanEur J Cardio-thoracic Surgery 2011). Comorbide patiënten zouden echter het meest kunnen profiteren van revascularisatie in het ziekenhuis bij NSTEMI (Bauer et al Eur Heart J 2007, Palau Clin Cardiol 2012).

Enkele onderzoeken gingen in op de rol van invasieve strategie bij oudere patiënten. Een routinematige invasieve strategie was niet statistisch superieur aan een selectieve invasieve strategie bij oudere patiënten met NSTEMI (Savonito JACC CIV 2012), maar de studie had onvoldoende power vanwege de kleine steekproefomvang. De gerandomiseerde studie After Eighty was een studie van behoorlijke omvang waarin patiënten >80 jaar met NSTEMI deelnamen en die het voordeel aantoonde van de invasieve strategie bij het verlagen van het samengestelde eindpunt van overlijden of cardiovasculaire gebeurtenissen na 1,5 jaar (Tegn Lancet 2016). Het is vermeldenswaard dat geen enkele patiënt onder welke omstandigheid dan ook een hartkatheterisatie onderging in de conservatieve arm van die studie. Bovendien werd uiteindelijk slechts 23% van de potentiële kandidaten voor opname gerandomiseerd, wat wijst op een voorkeur voor patiënten met een lager risico, een zeer restrictieve benadering. Onlangs evalueerde de gerandomiseerde MOSCA-studie de werkzaamheid van een invasieve strategie bij oudere patiënten met NSTEMI en comorbiditeiten (Sanchis Eur J Intern Med 2016). Hoewel dit een kleine proef was, verminderde de invasieve strategie de kans op overlijden of ischemische gebeurtenissen na 3 maanden. Dit voordeel verdween echter na 2,5 jaar follow-up. Tot nu toe zijn er geen klinische onderzoeken uitgevoerd die specifiek zijn ontworpen om de behandeling van kwetsbare patiënten bij NSTEMI te onderzoeken. In feite zijn kwetsbare patiënten meestal uitgesloten van gerandomiseerde klinische onderzoeken. De TRILOGY-ACS-studie omvatte bijvoorbeeld een opmerkelijk laag percentage (4,7%) van kwetsbare patiënten (White, Eur Heart J ACC 2016).

Aan de andere kant, terwijl de meeste onderzoeken zich voornamelijk richten op overlijden, hartinfarct, beroerte, noodzaak van revascularisatie of heropname, zijn patiënten ook bereid om een ​​zelfstandig leven op te bouwen en terug te keren naar hun gebruikelijke woonplek. De aanwezigheid van geriatrische syndromen (waaronder kwetsbaarheid, cognitieve stoornissen, ernstige afhankelijkheid en depressie) wordt niet alleen in verband gebracht met slechtere klinische uitkomsten, maar ook met een groter risico op functionele achteruitgang en behoefte aan nieuwe sociale hulp, dat wil zeggen een verhoogde mate van afhankelijkheid. Dit heeft een belangrijke impact op de levenskwaliteit en het psychologisch welzijn van de patiënt, maar vormt ook vaak een zware sociale en economische last voor patiënten en families. Daarom is het voorkomen van afhankelijkheid een van de echte uitdagingen bij de behandeling van ACS bij zeer oude patiënten. In die zin is het gebruik van nieuwe uitkomsten die speciaal gericht zijn op het meten van de mate van onafhankelijkheid en kwaliteit van leven bijzonder belangrijk (Montilla I, Heart Lung Circ 2016).

De rol van een routinematige invasieve strategie bij kwetsbare patiënten is momenteel onzeker. Onze hypothese is dat een routinematige invasieve strategie bij kwetsbare patiënten met NSTEMI de uitkomsten zal verbeteren. Het doel van de proef is om de werkzaamheid en veiligheid te evalueren van een routinematige invasieve strategie bij het verhogen van het aantal dagen thuiswonend gedurende het eerste jaar en het verbeteren van cardiovasculaire uitkomsten. Er zal een vooraf gespecificeerde subgroepanalyse worden uitgevoerd op basis van comorbiditeit en Charlson-index