Инвазивные и консервативные стратегии у пожилых ослабленных пациентов с ИМпST (MOSCA-FRAIL)

Отсутствуют доказательства наилучшего ведения ослабленных пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI). Клинические практические рекомендации рекомендуют рутинную инвазивную стратегию при NSTEMI у большинства пациентов (Roffi Eur Heart 2016). Тем не менее инвазивное лечение недостаточно используется у ослабленных пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями (Ekerstad Circulation 2011, Sanchis Mayo Clin Proceed 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Кроме того, у ослабленных пациентов, подвергающихся коронарной ангиографии, частота реваскуляризации ниже, чем у здоровых пациентов (Ekerstad Circulation 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Частично это может быть отражением более сложного заболевания коронарной артерии, чаще проявляющегося поражением левой главной артерии, поражением трех сосудов или заболеванием проксимальной коронарной артерии, которое может быть не поддающимся ЧКВ (Singh Circ Cardiovasc Qualit Outco 2011). Однако также возможно, что более низкие показатели отражают неприятие предполагаемого риска вмешательства у ослабленных, в результате чего те, кто потенциально мог получить пользу, могли быть сочтены не подходящими для коронарного вмешательства. После ЧКВ или операции на сердце слабость и сопутствующие заболевания связаны с неблагоприятными отдаленными результатами (Singh CircQualitOutco 2011, SundermanEur J Cardio-thoracic Surgery 2011). Однако пациенты с сопутствующими заболеваниями могут получить наибольшую пользу от внутрибольничной реваскуляризации при NSTEMI (Bauer et al. Eur Heart J 2007, Palau Clin Cardiol 2012).

В нескольких исследованиях изучалась роль инвазивной стратегии у пожилых пациентов. Рутинная инвазивная стратегия статистически не превосходила селективную инвазивную стратегию у пожилых пациентов с NSTEMI (Savonito JACC CIV 2012), но исследование было недостаточно мощным из-за небольшого размера выборки. Рандомизированное исследование «После восьмидесяти» было подходящим исследованием, в которое были включены пациенты старше 80 лет с ИМбST и продемонстрировано преимущество инвазивной стратегии в снижении комбинированной конечной точки смерти или сердечно-сосудистых событий через 1,5 года (Tegn Lancet 2016). Стоит отметить, что в консервативной группе этого исследования ни один пациент не подвергался катетеризации сердца ни при каких обстоятельствах. Кроме того, только 23% потенциальных кандидатов на включение были окончательно рандомизированы, что свидетельствует о предвзятости в отношении пациентов с более низким риском, что является очень ограничительным подходом. Недавно рандомизированное исследование MOSCA оценило эффективность инвазивной стратегии у пожилых пациентов с ИМбST и сопутствующими заболеваниями (Sanchis Eur J Intern Med 2016). Хотя это было небольшое исследование, инвазивная стратегия снизила вероятность смерти или ишемических событий через 3 месяца. Тем не менее это преимущество исчезло через 2,5 года наблюдения. Клинических испытаний, специально предназначенных для изучения ведения ослабленных пациентов с NSTEMI, до сих пор не проводилось. Фактически, ослабленные пациенты обычно исключались из рандомизированных клинических испытаний. Например, исследование TRILOGY-ACS включало удивительно низкую долю (4,7%) ослабленных пациентов (White, Eur Heart J ACC 2016).

С другой стороны, в то время как большинство исследований в основном сосредоточено на смерти, инфаркте миокарда, инсульте, необходимости реваскуляризации или повторной госпитализации, пациенты также желают восстановить самостоятельную жизнь и вернуться в привычное место проживания. Наличие гериатрических синдромов (в том числе слабости, когнитивных нарушений, тяжелой зависимости и депрессии) связано не только с худшими клиническими исходами, но и с большим риском функционального упадка и потребности в новой социальной помощи, то есть повышенном уровне зависимости. Это оказывает серьезное влияние на качество жизни и психологическое благополучие пациентов, но также часто становится тяжелым социальным и экономическим бременем для пациентов и их семей. Поэтому одной из реальных проблем при лечении ОКС у очень пожилых пациентов является предотвращение зависимости. В этом смысле использование новых результатов, специально предназначенных для измерения уровня независимости и качества жизни, особенно важно (Montilla I, Heart Lung Circ 2016).

Роль рутинной инвазивной стратегии у ослабленных пациентов в настоящее время неясна. Мы предполагаем, что рутинная инвазивная стратегия у ослабленных пациентов с NSTEMI улучшит результаты. Целью исследования является оценка эффективности и безопасности рутинной инвазивной стратегии для увеличения числа дней жизни дома в течение первого года и улучшения сердечно-сосудистых исходов. Предварительно определенный анализ подгрупп будет проводиться в соответствии с сопутствующими заболеваниями и индексом Чарлсона.