Strategie inwazyjne i konserwatywne u pacjentów w podeszłym wieku, którzy nie mają STEMI (MOSCA-FRAIL)

Brak jest dowodów na najlepsze postępowanie u słabych pacjentów z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Wytyczne praktyki klinicznej zalecają rutynową strategię inwazyjną w NSTEMI u większości pacjentów (Roffi Eur Heart 2016). Niemniej jednak leczenie inwazyjne jest niedostatecznie stosowane u pacjentów słabych i pacjentów z chorobami współistniejącymi (Ekerstad Circulation 2011, Sanchis Mayo Clin Proceed 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Ponadto słabi pacjenci poddawani koronarografii mają niższy wskaźnik rewaskularyzacji niż ich zdrowi odpowiednicy (Ekerstad Circulation 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Może to być częściowo odzwierciedleniem bardziej złożonej choroby wieńcowej, częściej objawiającej się chorobą lewej tętnicy wieńcowej, chorobą trójnaczyniową lub chorobą tętnicy proksymalnej, które mogą nie nadawać się do PCI (Singh Circ Cardiovasc Qualit Outco 2011). Jednak możliwe jest również, że niższe wskaźniki odzwierciedlają niechęć do postrzeganego ryzyka interwencji u osób słabych, przy czym osoby z potencjałem do uzyskania korzyści mogły zostać uznane za nieodpowiednie do interwencji wieńcowej. Po PCI lub operacji kardiochirurgicznej osłabienie i choroby współistniejące są związane z niekorzystnymi długoterminowymi wynikami (Singh CircQualitOutco 2011, SundermanEur J Cardio-thoracic Surgery 2011). Największe korzyści z wewnątrzszpitalnej rewaskularyzacji w NSTEMI mogliby jednak odnieść pacjenci ze współistniejącymi chorobami (Bauer i wsp., Eur Heart J 2007, Palau Clin Cardiol 2012).

Kilka badań dotyczyło roli strategii inwazyjnej u pacjentów w podeszłym wieku. Rutynowa strategia inwazyjna nie była statystycznie lepsza od selektywnej strategii inwazyjnej u pacjentów w podeszłym wieku z NSTEMI (Savonito JACC CIV 2012), ale moc badania była niewystarczająca ze względu na małą liczebność próby. Randomizowane badanie After Eighty było badaniem odpowiedniej wielkości, które obejmowało pacjentów w wieku >80 lat z NSTEMI i wykazało korzyści strategii inwazyjnej w zmniejszaniu złożonego punktu końcowego, jakim był zgon lub incydenty sercowo-naczyniowe po 1,5 roku (Tegn Lancet 2016). Warto zauważyć, że żaden pacjent nie został pod żadnym pozorem poddany cewnikowaniu serca w konserwatywnej grupie tego badania. Ponadto tylko 23% potencjalnych kandydatów do włączenia zostało ostatecznie zrandomizowanych, co sugeruje nastawienie na pacjentów o niższym ryzyku, co jest bardzo restrykcyjnym podejściem. Niedawno w randomizowanym badaniu MOSCA oceniono skuteczność strategii inwazyjnej u pacjentów w podeszłym wieku z NSTEMI i chorobami współistniejącymi (Sanchis Eur J Intern Med 2016). Chociaż była to niewielka próba, strategia inwazyjna zmniejszyła prawdopodobieństwo zgonu lub incydentów niedokrwiennych po 3 miesiącach. Niemniej jednak ta korzyść zniknęła po 2,5-letniej obserwacji. Do tej pory nie przeprowadzono żadnych badań klinicznych specjalnie zaprojektowanych w celu zbadania postępowania u słabych pacjentów z NSTEMI. W rzeczywistości słabi pacjenci byli zwykle wykluczani z randomizowanych badań klinicznych. Na przykład badanie TRILOGY-ACS obejmowało niezwykle niski odsetek (4,7%) pacjentów słabych (White, Eur Heart J ACC 2016).

Z drugiej strony, podczas gdy większość badań koncentruje się głównie na zgonie, zawale mięśnia sercowego, udarze mózgu, konieczności rewaskularyzacji lub ponownej hospitalizacji, pacjenci są również chętni do odzyskania samodzielnego życia i powrotu do zwykłego miejsca zamieszkania. Występowanie zespołów geriatrycznych (m.in. osłabienia, zaburzeń funkcji poznawczych, ciężkich uzależnień i depresji) wiąże się nie tylko z gorszymi wynikami klinicznymi, ale także z większym ryzykiem pogorszenia funkcjonowania i potrzebą nowej pomocy społecznej, czyli zwiększonym stopniem uzależnienia. Ma to istotny wpływ na jakość życia i dobrostan psychiczny pacjentów, ale często staje się również dużym obciążeniem społecznym i ekonomicznym dla pacjentów i ich rodzin. Dlatego jednym z prawdziwych wyzwań w leczeniu OZW u bardzo starych pacjentów jest zapobieganie uzależnieniom. W tym sensie szczególnie ważne jest wykorzystanie nowych wyników ukierunkowanych specjalnie do pomiaru poziomu niezależności i jakości życia (Montilla I, Heart Lung Circ 2016).

Rola rutynowej strategii inwazyjnej u pacjentów słabych jest obecnie niepewna. Stawiamy hipotezę, że rutynowa strategia inwazyjna u słabych pacjentów z NSTEMI poprawi wyniki. Celem badania jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa rutynowej strategii inwazyjnej w zwiększaniu liczby dni życia w domu w ciągu pierwszego roku i poprawie wyników sercowo-naczyniowych. Wstępnie określona analiza podgrup zostanie przeprowadzona zgodnie z chorobami współistniejącymi i wskaźnikiem Charlsona