de invasive og konservative strategier hos ældre skrøbelige patienter med ikke-STEMI (MOSCA-FRAIL)

Der er mangel på evidens for den bedste behandling af skrøbelige patienter med ikke-ST-elevation myardieinfaarkt (NSTEMI). Retningslinjer for klinisk praksis anbefaler en rutinemæssig invasiv strategi i NSTEMI hos de fleste patienter (Roffi Eur Heart 2016). Ikke desto mindre er invasiv behandling underudnyttet hos skrøbelige og patienter med komorbiditet (Ekerstad Circulation 2011, Sanchis Mayo Clin Proceed 2011, Graham Can J Cardiol 2013,). Desuden har skrøbelige patienter, der gennemgår koronar angiografi, lavere revaskulariseringsrater end ikke-svage modparter (Ekerstad Circulation 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Dette kan til dels være en afspejling af den mere komplekse koronararteriesygdom, der hyppigere viser venstre hoved-, trekarsygdom eller proksimal koronararteriesygdom, som muligvis ikke er modtagelig for PCI (Singh Circ Cardiovasc Qualit Outco 2011). Det er dog også muligt, at lavere rater afspejler en modvilje mod en opfattet risiko for indgrebet hos svage, hvorved personer med potentiale for at opnå fordele kan være blevet anset for uegnede til koronar intervention. Efter PCI eller hjertekirurgi er skrøbelighed og komorbiditet forbundet med uønskede langsigtede resultater (Singh CircQualitOutco 2011, SundermanEur J Cardio-thoracic Surgery 2011). Komorbide patienter kunne dog drage størst fordel af revaskularisering på hospitalet i NSTEMI (Bauer et al. Eur Heart J 2007, Palau Clin Cardiol 2012).

Nogle få undersøgelser omhandlede den invasive strategis rolle hos ældre patienter. En rutinemæssig invasiv strategi var ikke statistisk overlegen i forhold til en selektiv invasiv strategi hos ældre patienter med NSTEMI (Savonito JACC CIV 2012), men undersøgelsen var understyrket på grund af den lille stikprøvestørrelse. Det randomiserede After Eighty-studie var et studie af passende størrelse, som omfattede patienter >80 år med NSTEMI og viste fordelen ved den invasive strategi til at reducere det sammensatte endepunkt af død eller kardiovaskulære hændelser efter 1,5 år (Tegn Lancet 2016). Det er værd at bemærke, at ingen patient under nogen omstændigheder gennemgik hjertekateterisering i den konservative del af denne undersøgelse. Desuden blev kun 23 % af de potentielle kandidater til inklusion endelig randomiseret, hvilket tyder på en bias over for patienter med lavere risiko, en meget restriktiv tilgang. For nylig evaluerede det randomiserede MOSCA-studie effektiviteten af ​​en invasiv strategi hos ældre patienter med NSTEMI og komorbiditeter (Sanchis Eur J Intern Med 2016). Selvom dette var et lille forsøg, reducerede den invasive strategi sandsynligheden for død eller iskæmiske hændelser efter 3 måneder. Denne fordel forsvandt ikke desto mindre efter 2,5 års opfølgning. Ingen kliniske forsøg, der er specifikt designet til at undersøge håndteringen af ​​svage patienter i NSTEMI, er indtil videre blevet udført. Faktisk er svage patienter normalt blevet udelukket fra randomiserede kliniske forsøg. TRILOGY-ACS-studiet inkluderede for eksempel en bemærkelsesværdig lav rate (4,7%) af skrøbelige patienter (White, Eur Heart J ACC 2016).

På den anden side, mens de fleste af undersøgelserne hovedsageligt fokuserer på død, myokardieinfarkt, slagtilfælde, behov for revaskularisering eller genindlæggelse, er patienter også villige til at genoprette et selvstændigt liv og vende tilbage til deres sædvanlige levested. Tilstedeværelsen af ​​geriatriske syndromer (herunder skrøbelighed, kognitiv svækkelse, alvorlig afhængighed og depression) er ikke kun forbundet med dårligere kliniske resultater, men med en større risiko for funktionsnedgang og behov for ny social hjælp, det vil sige et øget afhængighedsniveau. Dette har en vigtig indvirkning på patientens livskvalitet og psykiske velvære, men bliver også ofte en tung social og økonomisk byrde for patienter og familier. Derfor er en af ​​de reelle udfordringer i håndteringen af ​​ACS hos meget gamle patienter forebyggelse af afhængighed. I denne forstand er brugen af ​​nye resultater specielt rettet til at måle niveauet af uafhængighed og livskvalitet særlig vigtig (Montilla I, Heart Lung Circ 2016).

Rollen af ​​en rutinemæssig invasiv strategi hos svage patienter er i øjeblikket usikker. Vi antager, at en rutinemæssig invasiv strategi hos svage patienter med NSTEMI vil forbedre resultaterne. Formålet med forsøget er at evaluere effektiviteten og sikkerheden af ​​en rutinemæssig invasiv strategi til at øge antallet af dage i hjemmet i løbet af det første år og forbedre kardiovaskulære resultater. En forudbestemt undergruppeanalyse vil blive udført i henhold til komorbiditeter og Charlson-indeks