Factores de riesgo y predictores de trombosis en neoplasias mieloproliferativas

Las neoplasias mieloproliferativas crónicas (MPN) clásicas negativas para BCR-ABL son trastornos de células madre caracterizados por una proliferación mieloide anormal y un aumento del recuento de células sanguíneas y comprenden policitemia vera (PV), trombocitemia esencial (ET) y mielofibrosis primaria (PMF).

Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) son neoplasias malignas comunes en personas de edad avanzada, ya que se informó que las tasas de incidencia anual combinadas de NMP clásicas fueron de 0,84, 1,03 y 0,47 por 100 000 respectivamente para PV, ET y PMF, pero con una amplia variación en las tasas de prevalencia informadas en diferentes estudios. Las tasas relativas de supervivencia a 5 años son 84,8, 89,9 y 39% para pacientes con PV, ET y PMF, respectivamente.

Las complicaciones tromboembólicas representan una causa importante de morbilidad y mortalidad en la MPN, particularmente en PV y ET. Los mecanismos que subyacen al aumento del riesgo trombótico en las neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMP) no se conocen por completo.

Varios mecanismos fisiopatológicos ayudan a explicar la mayor probabilidad de trombosis en estos pacientes. Factores como la activación de leucocitos y plaquetas que conducen a la formación de agregados de leucocitos y plaquetas, la activación de la cascada de coagulación por micropartículas, los altos niveles de citoquinas inflamatorias y la disfunción endotelial tienen un papel crucial en la trombosis en pacientes con NMP.

La predicción precisa del riesgo trombótico aún representa un desafío y no se dispone de biomarcadores predictivos adecuados. Los mecanismos subyacentes a la trombosis implican una interacción compleja entre las células sanguíneas, el endotelio y el sistema de coagulación. Tanto el aumento de los recuentos sanguíneos como la activación celular, que se debe a la hiperactivación de las vías de señalización intracelular y al aumento de la interacción entre las células sanguíneas, están implicados en la predisposición trombótica.

La mutación JAK2V617F es un marcador de diagnóstico para la MPN y también juega un papel importante en el tratamiento del paciente, ya que la inhibición de las vías proliferativas asociadas a JAK2 tiene el potencial de inhibir la proliferación celular en las MPN. Esta mutación está presente en ~95% de los pacientes con PV y en 50% de los pacientes con ET o PMF. La trombosis y la hemostasia son complicaciones mayores que afectan la expectativa de vida de los pacientes con NMP.

Las pautas actuales recomiendan la prueba de mutaciones JAK2 en cualquier paciente que se sospeche que tenga una MPN. La mutación JAK2 conduce a distintos cambios en las células hematopoyéticas que aumentan la probabilidad de formación de trombos.

El riesgo de trombosis, tanto en PV como en ET, supera el 20% y una proporción sustancial de pacientes experimenta alteraciones vasomotoras (p. dolores de cabeza, aturdimiento, parestesias acrales, eritromelalgia, dolor torácico atípico, alteraciones oculares, tinnitus) y en caso de PV, prurito.

El volumen plaquetario medio (MPV) se considera en gran medida como un marcador indirecto útil de la activación plaquetaria. Las plaquetas más grandes son metabólica y enzimáticamente más activas y tienen un mayor potencial protrombótico. El MPV elevado se asocia con otros marcadores de la actividad plaquetaria, incluido el aumento de la agregación plaquetaria, el aumento de la síntesis de tromboxano y la liberación de beta-tromboglobulina, y el aumento de la expresión de moléculas de adhesión.

La PCR de alta sensibilidad es un marcador inflamatorio que podría ser útil para reflejar una condición de inflamación crónica que está asociada con la gravedad de la enfermedad.

Además, la CRP elevada y la LDH elevada son factores de riesgo para la supervivencia en pacientes con MPN.

La γ-glutamil (γ-GT) transferasa elevada es un factor de riesgo independiente para la presencia de trombosis venosa esplácnica (TSV) en la MPN.

Alrededor del 30 % de los eventos vasculares en pacientes con MPN con pH negativo son TEV, que generalmente se presentan como trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores o embolia de la arteria pulmonar. Sin embargo, en la NMP con Ph negativo, la TEV ocurre característicamente en localizaciones poco frecuentes, como las venas esplácnicas, incluidas las venas hepáticas (que presentan el síndrome de Budd-Chiari), las venas porta y mesentéricas o, con menor frecuencia, las venas o los senos cerebrales. En pacientes con MPN, la prevalencia de TVC es del 3-7% de los casos.

Se sabe que las neoplasias mieloproliferativas son enfermedades protrombóticas (arteriales y venosas). Tanto para ET como para PV, las trombosis ocurren con mayor frecuencia en sitios arteriales (entre 64 y 75% para PV, y entre 72 y 91% para ET).

La mutación JAK2 puede afectar las arterias y venas cardíacas en ET y PV, lo que provoca trombosis, isquemia y otros eventos cardiovasculares. La vía de señalización JAK/STAT juega un papel importante en las enfermedades del corazón. Alta incidencia de arritmias auriculares entre pacientes con ET o PV. Los pacientes eran de mayor edad, acumulaban más factores de riesgo cardiovascular induciendo más eventos trombóticos principalmente en las arterias, y tenían mayor incidencia de muerte.

Ahora se ha establecido claramente la importancia del cumplimiento del tratamiento en muchas condiciones patológicas, ya que la mala adherencia tiene un impacto negativo en la evolución clínica y la falta de adherencia a la terapia citorreductora se asoció con una reducción significativa en la tasa de remisión hematológica completa, pero no una asociación significativa entre trombosis o se encontró muerte y no adherencia. Esto puede estar relacionado con el hecho de que la trombosis es un evento más agudo, dependiendo del estado hemostático inmediato en el momento de la constitución del trombo, mientras que la evolución fenotípica de las neoplasias malignas hematológicas crónicas puede ser más el resultado de la evolución a largo plazo del clon, lo que refleja su exposición a la presión terapéutica.

Los pacientes con MPN también deben evitar los factores que se sabe que aumentan el riesgo de TEV, incluida la terapia hormonal sistémica, como las píldoras anticonceptivas orales y el tabaquismo, y optimizar los factores de riesgo cardiovascular, incluido el control de la presión arterial, la diabetes y el colesterol, a fin de minimizar los efectos trombóticos. complicaciones