Efectos de abatacept sobre la miocarditis en la artritis reumatoide (AMiRA)

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta a ~1% de la población. Independientemente de las nuevas terapias desarrolladas en las últimas décadas, los estudios informan un aumento de la tasa de mortalidad estándar de hasta 3,0 en comparación con la población general. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de mortalidad en sujetos con AR en quienes el promedio de vida se reduce entre 8 y 15 años en comparación con los controles emparejados. Los pacientes con AR tienen un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca y la miocarditis inflamatoria contribuye potencialmente a este exceso de riesgo. Aunque la miocarditis subclínica sigue estando poco caracterizada hasta la fecha en la AR, se sabe que las moléculas coestimuladoras como CD80/86 (B7s) y CD40 desempeñan un papel fundamental en la producción de citoquinas y la activación de células T específicas de antígeno en la miocarditis viral y en modelos murinos, bloqueando CD40L/B7-1 y CTLA4 reducen significativamente la inflamación, el daño y la mortalidad del miocardio. Además, el reciente aumento en el uso de inhibidores de puntos de control inmunitarios para el tratamiento de numerosos tipos de cáncer ha aumentado la conciencia sobre la aparición de miocarditis linfocítica autoinmunitaria fulminante como complicación de estos fármacos, incluido el anti-CTLA4, debido a una supuesta respuesta inmunitaria descontrolada que provoca Lesión miocárdica mediada por células T. Curiosamente, los datos piloto mostraron una captación miocárdica de FDG más baja en pacientes con AR en la proteína de fusión abatacept de CTLA4-Ig en comparación con otros FARME. Estos datos plantean la posibilidad de la inmunoterapia para el tratamiento de la miocarditis en la AR, lo que sugiere un papel de la infiltración de células T en su patogénesis y un beneficio particular para el tratamiento con FARME biológicos con abatacept frente a los que no lo son.

En un solo estudio de artritis reumatoide de THe Myocardium (estudio RHYTHM), un total de 119 pacientes con AR sin ECV clínica se sometieron a FDG-PET/TC cardíaca, con inflamación miocárdica evaluada cualitativa y cuantitativamente mediante inspección visual y mediante el cálculo de la captación estandarizada. unidades de valor (SUV). Se observó captación cualitativa de FDG miocárdica en el 39% de los pacientes. Los datos en animales que muestran una disminución de la inflamación, el daño y la mortalidad del miocardio, y una mejoría de la función cardíaca con el bloqueo de CD40L/B7-1 y CTLA4, junto con los hallazgos preliminares de una menor inflamación del miocardio en pacientes con AR que toman abatacept frente a otros FARME, sugieren que el tratamiento con abatacept tiene un potencial daño miocárdico. beneficios. En pacientes con AR, la proporción de subconjuntos de células T periféricas difiere significativamente de los controles normales e incluye diferenciación a subconjuntos de efectores de memoria, adquisición de receptores NK, marcadores de agotamiento y expresión mejorada de citoquinas inflamatorias. Es importante destacar que la infiltración linfocítica de células T descrita en la miocarditis autoinmune que resulta como una complicación de la inhibición del punto de control inmunitario de CTLA4 sugiere un papel para los subconjuntos de células T en la patogenia de la miocarditis en la AR con posibles diferencias según el mecanismo de acción del DMARD en uso. Se necesitan estudios que investiguen el impacto del tratamiento sobre la miocarditis subclínica en la AR, un posible contribuyente a la insuficiencia cardíaca, mientras exploran los posibles mecanismos subyacentes (es decir, diferentes subpoblaciones de células T) para comprender mejor su relevancia en la patogenia de la insuficiencia cardíaca en AR y mejora de la supervivencia en estos pacientes con exceso de riesgo de muerte cardiovascular. Si se confirma la hipótesis del investigador y el tratamiento con abatacept disminuye y/o suprime o previene la inflamación miocárdica en la AR, esto tendrá implicaciones multidisciplinares que podrían conducir a cambios en el manejo actual de los pacientes con AR con alto riesgo de eventos cardiovasculares. De manera similar, la identificación de subpoblaciones de células T en pacientes con AR con captación miocárdica de FDG arrojará luz sobre los mecanismos celulares subyacentes de la lesión miocárdica y servirá para guiar el uso de terapias que prevengan su patogenicidad.

Este es un estudio de un solo centro. Se reclutarán veinte pacientes con AR durante un período de reclutamiento planificado de 24 meses, y se aleatorizarán con el objetivo de inscribir a 10 pacientes por año, la tasa de inscripción se estima en 1 paciente por mes. La población diana está formada por pacientes que el reumatólogo tratante considera que no responden adecuadamente al metotrexato y que aún no han iniciado un tratamiento adicional con un DMARD biológico.