Evaluación del derivado de matriz de esmalte como complemento del tratamiento no quirúrgico mínimamente invasivo de los defectos intraóseos.

Introducción Los defectos intraóseos ocurren con frecuencia en la periodontitis y representan sitios que, si no se tratan, tienen un mayor riesgo de progresión de la enfermedad. Si bien se han utilizado procedimientos de resección o reparación para tratar los defectos intraóseos, buscando su eliminación, el tratamiento de elección es la regeneración periodontal quirúrgica. Durante los últimos 30 años, los estudios histológicos y clínicos han mejorado mucho nuestro conocimiento sobre la regeneración del periodonto y se ha prestado mucha atención en la práctica clínica a la utilización del principio de regeneración tisular guiada (GTR), injertos de reemplazo óseo, productos biológicos o sus combinación. Los factores biológicos parecen atractivos para aliviar los factores ⁄sistémicos locales que contrarrestan la cicatrización ⁄regeneración de heridas periodontales y los efectos adversos de los biomateriales y dispositivos a medida que se convierten en componentes clave de nuevas tecnologías regenerativas. El material más investigado hasta la fecha es el derivado de matriz de esmalte (EMD), que se introdujo por primera vez en 1997.

El desarrollo de la regeneración periodontal en los últimos 30 años ha seguido dos caminos distintivos, aunque totalmente diferentes. El interés de los investigadores se ha centrado hasta ahora en materiales y productos regenerativos, por un lado, y en enfoques quirúrgicos novedosos, por el otro. En el área de materiales y productos, se han explorado principalmente tres conceptos regenerativos diferentes, a saber, membranas de barrera, injertos óseos y modificadores de cicatrización de heridas, además de muchas combinaciones de los mencionados. En el área de los abordajes quirúrgicos, la innovación clínica en el diseño y manejo de colgajos, así como los abordajes mínimamente invasivos, han cambiado radicalmente la cirugía regenerativa.

En 1995, Harrel et al. presentó la primera propuesta técnica de cirugía regenerativa periodontal (CMI) mínimamente invasiva de defectos intraóseos aislados, con el objetivo de reducir el trauma quirúrgico, aumentar la estabilidad posoperatoria del coágulo, mejorar la adaptación del colgajo y disminuir el tiempo de la cirugía. También se propuso la utilización de instrumentos microquirúrgicos y magnificación para minimizar el trauma del procedimiento quirúrgico. La combinación de esta técnica mínimamente invasiva con DME también fue sugerida por los mismos autores con resultados exitosos a largo plazo.

Cortelini y Tonetti en 2007 presentaron una modificación de la técnica MIS. Los autores propusieron el acceso a la papila interdental asociada al defecto ya sea con la técnica de preservación de papila modificada - MPPT o la técnica de preservación de papila simplificada - SPPT, dependiendo del ancho del espacio interdental en combinación con la aplicación de EMD (MIST). Dos años más tarde, los mismos autores sugirieron una técnica más conservadora de tejidos, la MIST modificada (M-MIST). El abordaje quirúrgico de M-MIST consiste en una pequeña incisión intrasulcular realizada solo en el lado bucal del diente asociado al defecto, que se conecta con una incisión horizontal realizada lo más cerca posible de la punta de la papila. La papila palatal/lingual se deja intacta. Además, Trombelli et al. sugirió el abordaje de un solo colgajo (SFA) en el que también se realiza una pequeña incisión solo en la zona bucal o palatina/lingual del defecto. Varios ensayos clínicos aleatorizados publicados posteriormente, comparando la eficacia de estas técnicas mínimamente invasivas con o sin la adición de factores regenerativos, revelaron resultados iguales para ambos enfoques, planteando una serie de hipótesis que se centran más en el potencial de curación intrínseco de una herida cuando se dan las condiciones ideales. cuentan con el abordaje quirúrgico en lugar del efecto aditivo del material regenerado. Los factores regenerativos pueden aumentar la estabilidad inicial del coágulo y conducir a mejores resultados clínicos sin significación estadística.

Más recientemente, se propuso una técnica no quirúrgica mínimamente invasiva (MINST) para el tratamiento de defectos intraóseos. Los ensayos clínicos iniciales indicaron resultados comparables a las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas tanto en resultados clínicos como microbiológicos. También se informaron mejoras clínicas y radiográficas considerables después de la aplicación de MINST en un estudio retrospectivo, lo que respalda su eficacia para el tratamiento de defectos intraóseos. Además, una investigación diseñada para comparar la efectividad de EMD en combinación con el procedimiento MINST o MIST en la regeneración periodontal de defectos intraóseos profundos concluyó que el procedimiento sin colgajo se puede aplicar con éxito en defectos intraóseos profundos alcanzando resultados clínicos comparables con los de los enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos. . Hasta el momento, faltan investigaciones que comparen los resultados de MINST como monoterapia o en combinación con el uso de EMD. Por lo tanto, el propósito de esta investigación es comparar la efectividad de MINST con o sin aplicación de EMD en el tratamiento de defectos intraóseos.

Apuntar:

El objetivo de este ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, de brazos paralelos, ciego y controlado es comparar los resultados clínicos y radiográficos después del tratamiento regenerativo de los defectos periodontales intraóseos utilizando una Técnica No Quirúrgica Mínimamente Invasiva (MINST) con o sin la aplicación de Enamel Matrix. Derivado (EMD)

Hipótesis de la investigación:

La hipótesis es que la aplicación complementaria de EMD mejorará los resultados clínicos y radiográficos del tratamiento no quirúrgico mínimamente invasivo de los defectos intraóseos. El relleno óseo radiográfico será el resultado principal de la investigación, mientras que la ganancia de CAL y la reducción de PD constituirán los resultados secundarios.

Procedimiento Antes del inicio del estudio, el protocolo será aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad Aristóteles de Tesalónica. Además, se firmará el consentimiento informado por parte de todos los participantes.

Antes de la inclusión en el estudio, se realizará un examen inicial, incluidos los antecedentes médicos, la placa bucal completa y las puntuaciones de sangrado, y los PD y CAL en 6 puntos de cada diente. Además, se darán instrucciones de higiene bucal y motivación. Los pacientes recibirán un desbridamiento supragingival con instrumentos ultrasónicos, en una sola sesión, sin anestesia local. Dos semanas más tarde se realizará una visita de reevaluación, que incluye puntajes de placa y sangrado en toda la boca y remotivación para mantener una higiene bucal adecuada. Cuatro semanas después de la visita inicial (2 semanas después de la primera reevaluación), se repetirá la visita de reevaluación. Si el paciente mantiene niveles adecuados de higiene bucal (FMPS, FMBS <20 %), será incluido en el estudio. Si los puntajes de sangrado y placa son > 20%, se realizará una tercera visita de reevaluación 2 semanas después (6 semanas después de la visita inicial) y si los puntajes alcanzan el nivel deseado, el paciente será incluido en el estudio. Un software (www.randomizer.org) será utilizado por uno de los investigadores que no participará en las mediciones clínicas y radiográficas ni en la intervención terapéutica, para generar una aleatorización por bloques. Por lo tanto, los participantes serán aleatorizados en uno de los dos grupos de manera que no haya diferencia entre los dos grupos con respecto a la profundidad inicial del defecto intraóseo. En pacientes con más de un defecto intraóseo que cumplan los criterios de inclusión, se realizará un segundo esquema de aleatorización con el mismo software, para determinar cuáles serán incluidos. Los resultados de la aleatorización se colocarán en sobres sellados accesibles solo para el investigador principal y se abrirán para cada paciente después de que finalice el MINST para determinar si se aplicará o no EMD.

• Grupo A: aplicación de técnica no quirúrgica mínimamente invasiva (MINST) para el defecto intraóseo y tratamiento periodontal no quirúrgico convencional en el resto de los dientes del cuadrante.
• Grupo B: aplicación de técnica mínimamente invasiva no quirúrgica (MINST) con uso adicional de Enamel Matrix Derivative (EMD) para el defecto intraóseo y tratamiento periodontal convencional no quirúrgico en el resto de los cuadrantes.

Procedimientos de tratamiento Grupo A: tratamiento no quirúrgico mínimamente invasivo (MINST). Instrumentación radicular bajo anestesia local mediante instrumentos manuales específicos (microcuretas) e instrumentos ultrasónicos piezon en la zona del defecto intraóseo y raspado y alisado radicular mediante puntas ultrasónicas convencionales e instrumentos manuales en el resto de los cuadrantes.

Grupo B: Tratamiento no quirúrgico mínimamente invasivo con aplicación de derivado de matriz de esmalte. Instrumentación radicular bajo anestesia local utilizando microcuretas e instrumentos ultrasónicos piezon en el área del defecto intraóseo. Aplicación de gel EDTA durante 2 minutos sobre la superficie radicular del diente afectado. Enjuague con solución salina, secado y aplicación de EMD para rellenar el defecto. Raspado y alisado radicular con puntas ultrasónicas convencionales e instrumentos manuales en el resto de los cuadrantes dentales.

El tratamiento en los cuadrantes restantes se procederá de la siguiente manera: el cuadrante del defecto intraóseo así como el cuadrante que estará en el mismo lado de la boca (ya sea izquierdo o derecho) serán tratados el mismo día con la terapia MINST. Ambos cuadrantes del lado contralateral serán tratados en otro día dentro de la misma semana.

Los procedimientos de tratamiento se realizarán con el uso de aumento 3.0 e iluminación de fibra óptica en ambos grupos.

Al final del procedimiento de tratamiento, se darán instrucciones a los pacientes para el uso de un cepillo de dientes suave sin el uso adicional de limpieza interdental y el uso de solución de clorhexidina al 0,12% (2 veces al día) durante 2 semanas. Dos semanas después de la terapia, se iniciará la limpieza interdental con el uso complementario de gel de clorhexidina al 0,2 % una vez al día durante las dos primeras semanas y 3 veces a la semana durante el resto del estudio. Se programará reevaluación a las 2 y 4 semanas, ya los 2, 3, 6 y 12 meses. Durante estas citas se evaluará FMPS y FMBS, se darán indicaciones de higiene bucal y se realizará desbridamiento supragingival cuando esté indicado. Las mediciones clínicas y radiográficas se registrarán en el examen de los meses 6 y 12.