Avaliação do Derivado de Matriz de Esmalte como Adjunto ao Tratamento Não Cirúrgico Minimamente Invasivo de Defeitos Intraósseos.

Introdução Defeitos intraósseos ocorrem com frequência na periodontite e representam locais que, se não tratados, apresentam maior risco de progressão da doença. Embora procedimentos ressectivos ou reparadores tenham sido utilizados para tratar defeitos intraósseos, visando sua eliminação, o tratamento de escolha é a regeneração periodontal cirúrgica. Nos últimos 30 anos, estudos histológicos e clínicos melhoraram muito nosso conhecimento sobre a regeneração do periodonto e muita atenção tem sido dada na prática clínica sobre a utilização do princípio da regeneração tecidual guiada (GTR), enxertos de substituição óssea, biológicos ou seus combinação. Fatores biológicos parecem atraentes para aliviar fatores sistêmicos locais que neutralizam a cicatrização de feridas periodontais, regeneração e efeitos indesejáveis ​​de biomateriais e dispositivos à medida que se tornam componentes-chave de novas tecnologias regenerativas. O material mais amplamente pesquisado até hoje é o derivado de matriz de esmalte (EMD), que foi introduzido pela primeira vez em 1997.

O desenvolvimento da regeneração periodontal nos últimos 30 anos seguiu dois caminhos distintos, embora totalmente diferentes. Até agora, o interesse dos pesquisadores se concentrou em materiais e produtos regenerativos, por um lado, e em novas abordagens cirúrgicas, por outro lado. Na área de materiais e produtos, três diferentes conceitos regenerativos têm sido explorados, a saber, membranas de barreira, enxertos ósseos e modificadores de cicatrização de feridas, além de muitas combinações dos mencionados acima. Na área das abordagens cirúrgicas, a inovação clínica no design e manuseio de retalhos, bem como abordagens minimamente invasivas, mudou radicalmente a cirurgia regenerativa.

Em 1995, Harrel e cols. apresentou a primeira proposta técnica de cirurgia periodontal regenerativa (CIM) minimamente invasiva de defeitos intraósseos isolados, com o objetivo de reduzir o trauma cirúrgico, aumentar a estabilidade pós-operatória do coágulo, melhorar a adaptação do retalho e diminuir o tempo da cirurgia. A utilização de instrumentos microcirúrgicos e magnificação também foi proposta para minimizar o trauma do procedimento cirúrgico. A combinação dessa técnica minimamente invasiva com EMD também foi sugerida pelos mesmos autores com resultados bem-sucedidos a longo prazo.

Cortelini e Tonetti em 2007 apresentaram uma modificação da técnica MIS. Os autores propuseram o acesso da papila interdental associada ao defeito com a técnica de preservação de papila modificada - MPPT ou a técnica de preservação de papila simplificada - SPPT, dependendo da largura do espaço interdental em combinação com a aplicação de EMD (MIST). Dois anos depois, os mesmos autores sugeriram uma técnica mais conservadora do tecido, o MIST modificado (M-MIST). A abordagem cirúrgica do M-MIST consiste em uma pequena incisão intrasulcular realizada apenas no lado vestibular do dente associado ao defeito, que é conectada a uma incisão horizontal realizada o mais próximo possível da ponta da papila. A papila palatina/lingual permanece intacta. Além disso, Trombelli et al. sugeriram a abordagem de retalho único (SFA), na qual uma pequena incisão também é realizada apenas por vestibular ou por palatino/lingual do defeito. Vários ensaios clínicos randomizados publicados posteriormente, comparando a eficácia dessas técnicas minimamente invasivas com ou sem a adição de fatores regenerativos, revelaram resultados iguais para ambas as abordagens, levantando uma série de hipóteses que se concentram mais no potencial intrínseco de cicatrização de uma ferida em condições ideais são fornecidos com a abordagem cirúrgica em vez do efeito aditivo do material regenerado. Fatores regenerativos podem aumentar a estabilidade inicial do coágulo e levar a melhores resultados clínicos, mas sem significância estatística.

Mais recentemente, foi proposta uma técnica não cirúrgica minimamente invasiva (MINST) para o tratamento de defeitos intraósseos. Ensaios clínicos iniciais indicaram resultados comparáveis ​​às técnicas cirúrgicas minimamente invasivas em resultados clínicos e microbiológicos. Melhorias clínicas e radiográficas consideráveis ​​após a aplicação do MINST também foram relatadas em um estudo retrospectivo, apoiando sua eficácia no tratamento de defeitos intraósseos. Além disso, uma investigação projetada para comparar a eficácia do EMD em combinação com o procedimento MINST ou MIST na regeneração periodontal de defeitos intraósseos profundos concluiu que o procedimento sem retalho pode ser aplicado com sucesso em defeitos intraósseos profundos, alcançando resultados clínicos comparáveis ​​aos de abordagens cirúrgicas minimamente invasivas . Até agora, faltam investigações comparando os resultados do MINST como monoterapia ou em combinação com o uso de EMD. Assim, o objetivo desta pesquisa é comparar a eficácia do MINST com ou sem aplicação de EMD no tratamento de defeitos intraósseos.

Mirar:

O objetivo deste ensaio clínico prospectivo, randomizado, de braços paralelos, cego e controlado é comparar os resultados clínicos e radiográficos após o tratamento regenerativo de defeitos periodontais intraósseos usando uma técnica não cirúrgica minimamente invasiva (MINST) com ou sem a aplicação de matriz de esmalte Derivativo (EMD)

Pesquisar hipóteses:

A hipótese é que a aplicação adjuvante de EMD irá melhorar os resultados clínicos e radiográficos do tratamento não cirúrgico minimamente invasivo de defeitos intraósseos. O preenchimento ósseo radiográfico será o resultado primário da pesquisa, enquanto o ganho de CAL e a redução de PD constituirão os resultados secundários.

Procedimento Antes do início do estudo, o protocolo será aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia da Universidade Aristóteles de Thessaloniki. Além disso, o consentimento informado será assinado por todos os participantes.

Antes da inclusão no estudo, um exame inicial será realizado, incluindo histórico médico, pontuação de placa e sangramento em toda a boca, e PDs e CALs em 6 pontos em cada dente. Além disso, serão dadas instruções de higiene oral e motivação. Os pacientes receberão um desbridamento supragengival com instrumentos ultrassônicos, em uma única sessão, sem anestesia local. Duas semanas depois, uma visita de reavaliação será realizada, incluindo placa de boca cheia e escores de sangramento e remotivação para manter a higiene bucal adequada. Quatro semanas após a visita inicial (2 semanas após a primeira reavaliação), a visita de reavaliação será repetida. Se o paciente mantiver níveis adequados de higiene bucal (FMPS, FMBS <20%), ele será incluído no estudo. Se os escores de sangramento e placa forem > 20%, uma terceira visita de reavaliação ocorrerá 2 semanas depois (6 semanas após a visita inicial) e se os escores atingirem o nível desejado, o paciente será incluído no estudo. Um software (www.randomizer.org) será utilizado por um dos investigadores que não participará das medidas clínicas e radiográficas nem da intervenção terapêutica, para gerar uma randomização em bloco. Assim, os participantes serão randomizados em um dos dois grupos de forma que não haja diferença entre os dois grupos quanto à profundidade inicial do defeito intraósseo. Em pacientes com mais de um defeito intraósseo que atenda aos critérios de inclusão, um segundo esquema de randomização com o mesmo software será realizado para determinar qual será incluído. Os resultados da randomização serão colocados em envelopes lacrados acessíveis apenas ao investigador principal e abertos para cada paciente após o término do MINST para determinar se o EMD será aplicado ou não.

• Grupo A: aplicação de técnica não cirúrgica minimamente invasiva (MINST) para o defeito intraósseo e tratamento periodontal não cirúrgico convencional no restante dos dentes do quadrante.
• Grupo B: aplicação de técnica não cirúrgica minimamente invasiva (MINST) com uso adicional de Enamel Matrix Derivative (EMD) para o defeito intraósseo e tratamento periodontal não cirúrgico convencional no restante dos dentes do quadrante.

Procedimentos de Tratamento Grupo A: Tratamento não cirúrgico minimamente invasivo (MINST). Instrumentação radicular sob anestesia local usando instrumentos manuais específicos (microcuretas) e instrumentos ultrassônicos piezon na área do defeito intraósseo e raspagem e alisamento radicular usando pontas ultrassônicas convencionais e instrumentos manuais nos demais quadrantes dentários.

Grupo B: Tratamento não cirúrgico minimamente invasivo com aplicação de derivado de matriz de esmalte. Instrumentação radicular sob anestesia local usando microcuretas e instrumentos piezon ultrassônicos na área do defeito intraósseo. Aplicação de gel de EDTA por 2 minutos na superfície radicular do dente envolvido. Enxaguar com soro fisiológico, secar e aplicar EMD para preencher o defeito. Raspagem e alisamento radicular com pontas ultrassônicas convencionais e instrumentos manuais no restante dos dentes do quadrante.

O tratamento nos restantes quadrantes procederá da seguinte forma: tanto o quadrante do defeito intraósseo como o quadrante que ficará no mesmo lado da boca (esquerdo ou direito) serão tratados no mesmo dia com a terapia MINST. Ambos os quadrantes do lado contralateral serão tratados em outro dia na mesma semana.

Os procedimentos de tratamento serão realizados com o uso de aumento de 3,0 e iluminação de fibra óptica em ambos os grupos.

Ao final do procedimento de tratamento, os pacientes receberão instruções para uso de escova de dente macia sem o uso adicional de limpeza interdental e uso de solução de clorexidina 0,12% (2 vezes ao dia) por 2 semanas. Duas semanas após a terapia, a limpeza interdental começará com o uso adjuvante de gel de clorexidina 0,2% uma vez ao dia durante as primeiras duas semanas e 3 vezes por semana no restante do estudo. Reavaliação em 2 e 4 semanas, e 2, 3, 6 e 12 meses serão agendadas. Durante essas consultas, FMPS e FMBS serão avaliados, instruções de higiene oral serão dadas e desbridamento supragengival será realizado quando indicado. Medições clínicas e radiográficas serão registradas no exame do 6º e 12º mês.