Evaluación de la terapia de accidentes cerebrovasculares grandes (LASTE)
Evaluación de la revascularización mecánica aguda en accidentes cerebrovasculares grandes (ASPECTOS 0-5) con oclusión de vasos grandes dentro de las 7 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular o último bien conocido
El accidente cerebrovascular representa la cuarta causa principal de muerte en los países industrializados, después de las enfermedades cardíacas, el cáncer y las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores. La carga general de accidentes cerebrovasculares aumentará drásticamente en los próximos 20 años debido al envejecimiento de la población. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular mueren dentro de un año después del evento inicial y el accidente cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidad grave a largo plazo. El accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS) debido a la oclusión de grandes vasos (LVO) es un evento potencialmente devastador, con un mal pronóstico en ausencia de una revascularización oportuna. Sigue siendo un tema de debate si en pacientes con un gran accidente cerebrovascular en la circulación anterior, la intervención mecánica directa es igualmente efectiva, superior o inferior a la trombólisis puente.
Por lo tanto, este procedimiento es ahora el estándar de atención recomendado para pacientes selectivos con LVO en la circulación anterior. Cuando se realiza con dispositivos de nueva generación (principalmente stent retrievers), criterios de selección de imágenes más estrictos y un flujo de trabajo más eficiente que en ensayos anteriores, reduce significativamente las tasas de discapacidad después de AIS causada por LVO en la circulación anterior.
La reunión STAIR (Mesa Redonda de la Industria Académica de Tratamiento de Accidentes Cerebrovasculares) tiene como objetivo avanzar en el desarrollo de la terapia para accidentes cerebrovasculares agudos a través de la colaboración entre la academia, la industria y las instituciones reguladoras. En la búsqueda de este objetivo y sobre la base de la evidencia de nivel I disponible del beneficio de la terapia endovascular (EVT) en el accidente cerebrovascular de oclusión de vasos grandes, se desarrollaron las recomendaciones de consenso STAIR IX que describen las prioridades para futuras investigaciones en EVT.
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
La hipótesis LASTE es que el paciente que presenta un accidente cerebrovascular central isquémico grande en la presentación, aún puede beneficiarse de la trombectomía mecánica, dada la evolución natural muy mala del paciente manejado por una terapia médica independiente.
El umbral de ASPECTS 5 para establecer un beneficio para el tratamiento se inspiró en grandes ensayos médicos iniciales que utilizaron IV t-PA25-27 (cohorte Samurai-CT ALBERTA Score IV). En el paradigma de la reperfusión aguda y completa, el volumen sistólico del infarto radiográfico puede ser parcialmente reversible y, por lo tanto, el infarto final resultante puede ser más pequeño en comparación con el de los pacientes no reperfundidos que, en consecuencia, tendrán peores resultados clínicos. En este momento, los pacientes centrales grandes definidos como ASPECTOS 0-5 fueron excluidos de la mayoría de los ensayos clínicos aleatorios, lo que resultó en una falta de evidencia inequívoca de beneficio en esta población de pacientes.
Los análisis de varias cohortes prospectivas sugieren señales de beneficio a favor de la trombectomía en pacientes con un núcleo basal grande. En la cohorte prospectiva ETIS, LAPERGUE et al informaron una tasa de buenos resultados del 34 % en el subgrupo de pacientes con ASPECT 4-5. En el análisis de cohorte prospectivo RECOST, una puntuación media de mRS del 34 % en un grupo de pacientes que presentaban ASPECT 0-5 tratados con trombectomía mecánica, frente al 9 % de buen resultado en el grupo médico, lo que sugiere un beneficio para tratar la LVO que alberga un núcleo grande . El argumento más fuerte a favor del beneficio de la TVE, incluso en pacientes con núcleo grande, lo proporcionan los seis ensayos aleatorios de accidente cerebrovascular endovascular completados. Estos ensayos demostraron que el enfoque combinado mecánico + IV t-PA es superior a los líticos IV independientes, con una puntuación de mR ≤ 2 que oscila entre el 33 % y hasta el 72 %, pero se excluyó en gran medida el infarto de núcleo grande. No obstante, un análisis agrupado de estos ensayos reveló que una minoría de pacientes con un núcleo inicial grande aún se asignó al azar. En el estudio MR CLEAN, a pesar de que no se definieron criterios de exclusión en el protocolo inicial, la mediana de la puntuación ASPECT de la cohorte fue de 9 sobre 10. En el estudio SWIFT-PRIME, la puntuación media de ASPECT de la cohorte fue de 7 y en el estudio REVASCAT fue de 6,8.
El protocolo LASTE "Large Stroke Therapy Evaluation" tiene como objetivo estudiar la eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica en la fase aguda del infarto cerebral de menos de 7 horas para pacientes con un gran volumen de necrosis definido por una puntuación ASPECT de 0 a 5. Los pacientes será seguido 6 meses después del accidente cerebrovascular.
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
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Montpellier, Francia, 34295
- Hôpital Gui de Chauliac
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
- El sujeto tiene ≥ 18 años en el momento de la inclusión (sin límite de edad superior)
- Signos clínicos consistentes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con aparición de síntomas o última hora bien conocida (TLKW) ≤ 6,5 h desde la aleatorización (con el objetivo de permanecer dentro de las 7 horas desde TLKW hasta el tratamiento), o con FLAIR negativo en la resonancia magnética, si se desconoce TLKW
Núcleo isquémico grande probado definido como: puntuación ASPECT de 0 a 5 en TC sin contraste o resonancia magnética ponderada por difusión (DWI). En pacientes ≥ 80 años: puntuación ASPECT 4 o 5.
(Los ASPECTOS en MRI se calcularán de la siguiente manera: se considerará que una región de ASPECTOS está afectada si > 30 % de su área muestra una difusión restringida)
- Oclusión de grandes vasos intracraneales de circulación anterior comprobada en CTA o MRA (ICA intracraneal, M1, M1-M2)
- El paciente o el representante del paciente ha recibido información sobre el estudio y ha firmado y fechado el Formulario de consentimiento informado apropiado, o cumple con los criterios para el consentimiento emergente
- Imágenes de selección realizadas como máximo 3 horas desde la aleatorización
- Posibilidad anticipada de iniciar el procedimiento (acceso arterial) dentro de los 30 minutos posteriores a la aleatorización
- Pre accidente cerebrovascular mRS ≤ 1
- Los sujetos que reciben agentes antiagregantes y/o anticoagulantes (en cualquier modo de administración) dentro de las últimas 24 horas desde la selección son elegibles para participar
Criterios generales de exclusión:
- Imposibilidad anticipada de iniciar el procedimiento (acceso arterial) dentro de los 30 minutos posteriores a la aleatorización.
- Ausencia conocida de acceso vascular.
- Alergia conocida al medio de contraste o al producto endovascular que amenaza la vida.
- Mujer que se sabe que está embarazada o amamantando al momento de la admisión
- El paciente presenta comorbilidades graves o mortales o una esperanza de vida inferior a 6 meses que probablemente interferirán con la mejoría o el seguimiento o que harán que el procedimiento sea poco probable que beneficie al paciente.
- Paciente incapaz de presentarse o estar disponible para el seguimiento.
- Enfermedad neurológica o psiquiátrica preexistente que confundiría las evaluaciones neurológicas o funcionales.
- Evidencia de recanalización de vasos antes de la aleatorización.
- Convulsiones al inicio del accidente cerebrovascular si hace que el diagnóstico de accidente cerebrovascular sea dudoso e impida obtener una evaluación NIHSS inicial precisa.
- Participación actual en otro estudio de fármacos en investigación.
- Sospecha de disección aórtica basada en antecedentes médicos, evaluación clínica o/y estudios de imagen.
- Pacientes mayores bajo tutela.
Criterios de exclusión de imágenes:
- Evidencia de hemorragia intracraneal en CT/MRI
- Tortuosidad excesiva de los vasos cervicales en CTA/MRA que probablemente resultaría en una plataforma de acceso inestable
- Alta Sospecha de estenosis intracraneal subyacente en CTA/MRA/angiografía por sustracción digital (DSA)
- Sospecha de enfermedad vascular cerebral (p. vasculitis) basado en el historial médico y CTA/MRA/DSA
- Presunta descompensación de émbolo calcificado o estenosis intracraneal
- Stent intracraneal implantado en el mismo territorio vascular que impediría el despliegue/retirada segura del dispositivo stentriever
- Oclusiones en múltiples territorios vasculares (p. ej.: circulación anterior bilateral o circulación anterior/sistema vertebrobasilar) confirmadas en CTA/MRA/DSA.
- Efecto de masa significativo con desplazamiento de la línea media según lo confirmado en CT/MRI
- Cualquier lesión de ACI cervical (Tándem), que requiera colocación de stent
- Oclusiones aisladas de la ACI cervical proximal
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Otro
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Otro: Mejor Terapia Médica (BMT)
Mejor tratamiento médico probablemente asociado al tratamiento endovascular de rescate en caso de deterioro neurológico
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La administración de medicamentos queda a discreción del médico tratante (por ejemplo, fibrinólisis intravenosa, anticoagulantes o antiplaquetarios) de acuerdo con los estándares de atención locales, pero NO puede incluir ninguna terapia intraarterial.
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Otro: Trombectomía Mecánica (MT)
Tratamiento endovascular (trombectomía) asociado al mejor tratamiento médico
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La MT en el brazo experimental se puede realizar con cualquier dispositivo de trombectomía (con la marca CE) que se utilice habitualmente en el lugar del estudio.
Para los sujetos aleatorizados al brazo de MT más TMO, el inicio del tratamiento se define como la fecha y la hora de la punción en la ingle (acceso arterial).
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Evaluación del estado del paciente.
Periodo de tiempo: 3 meses
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Cambio en la mRS a los 90 días en el grupo experimental versus el grupo control
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3 meses
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Evaluación del estado del paciente.
Periodo de tiempo: 6 meses
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El grado de discapacidad a los 180 días (cambio en el mRS que combina puntuaciones de 5 y 6)
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6 meses
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Evaluación del buen resultado funcional.
Periodo de tiempo: 3 y 6 meses
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Tasa de pacientes con buen resultado funcional a los 90 días y 180 días, definida como mRS 0-2
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3 y 6 meses
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Evaluación del resultado funcional.
Periodo de tiempo: 3 y 6 meses
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Tasa de pacientes con evolución favorable a los 90 y 180 días, definida como mRS 0-3
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3 y 6 meses
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Evaluación del efecto del tratamiento.
Periodo de tiempo: 3 y 6 meses
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Distribución del mRS ponderado por la utilidad (UW mRS) a los 90 y 180 días
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3 y 6 meses
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Evaluación de la calidad de vida.
Periodo de tiempo: 3 y 6 meses
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Calidad de vida a los 90 y 180 días evaluada mediante EuroQol/EQ-5D
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3 y 6 meses
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Evaluación de la condición descompresiva.
Periodo de tiempo: 7 días
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Tasa de pacientes con craniectomía descompresiva secundaria dentro de los 7 días
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7 días
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Evaluación de la respuesta médica.
Periodo de tiempo: Día 5-7 o alta, lo que ocurra primero
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Tasa de pacientes con "buena respuesta temprana" en los días 5 a 7/alta (lo que ocurra primero), definida como una caída NIHSS de ≥ 8 puntos desde el inicio o puntuación NIHSS 0 o 1
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Día 5-7 o alta, lo que ocurra primero
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Evaluación de la condición médica.
Periodo de tiempo: 1 día
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Cambio en los volúmenes de infarto en TC o RM desde el inicio hasta 24 horas después de la aleatorización
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1 día
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Vincent COSTALAT, PU-PH, Hôpital Gui de Chauliac
- Investigador principal: Caroline ARQUIZAN, PH, Hôpital Gui de Chauliac
- Investigador principal: Bertrand LAPERGUE, Hôpital Foch
- Investigador principal: Tudor JOVIN, PU-PH, Cooper Neurological Institute
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Costalat V, Jovin TG, Albucher JF, Cognard C, Henon H, Nouri N, Gory B, Richard S, Marnat G, Sibon I, Di Maria F, Annan M, Boulouis G, Cardona P, Obadia M, Piotin M, Bourcier R, Guillon B, Godard S, Pasco-Papon A, Eker OF, Cho TH, Turc G, Naggara O, Velasco S, Lamy M, Clarencon F, Alamowitch S, Renu A, Suissa L, Brunel H, Gentric JC, Timsit S, Lamy C, Chivot C, Macian-Montoro F, Mounayer C, Ozkul-Wermester O, Papagiannaki C, Wolff V, Pop R, Ferrier A, Chabert E, Ricolfi F, Bejot Y, Lopez-Cancio E, Vega P, Spelle L, Denier C, Millan M, Arenillas JF, Mazighi M, Houdart E, Del Mar Freijo M, Duhamel A, Sanossian N, Liebeskind DS, Labreuche J, Lapergue B, Arquizan C; LASTE Trial Investigators. Trial of Thrombectomy for Stroke with a Large Infarct of Unrestricted Size. N Engl J Med. 2024 May 9;390(18):1677-1689. doi: 10.1056/NEJMoa2314063.
- Cody JT. Cross-reactivity of amphetamine analogues with Roche Abuscreen radioimmunoassay reagents. J Anal Toxicol. 1990 Jan-Feb;14(1):50-3. doi: 10.1093/jat/14.1.50.
- Costalat V, Lapergue B, Albucher JF, Labreuche J, Henon H, Gory B, Sibon I, Boulouis G, Cognard C, Nouri N, Richard S, Marnat G, Di Maria F, Annan M, Duhamel A, Cagnazzo F, Jovin T, Arquizan C; LASTE Trial Investigators. Evaluation of acute mechanical revascularization in large stroke (ASPECTS ⩽5) and large vessel occlusion within 7 h of last-seen-well: The LASTE multicenter, randomized, clinical trial protocol. Int J Stroke. 2024 Jan;19(1):114-119. doi: 10.1177/17474930231191033. Epub 2023 Jul 31.
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
Finalización primaria (Actual)
Finalización del estudio (Actual)
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Última actualización publicada (Estimado)
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Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
Otros números de identificación del estudio
- RECHMPL18_0173
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
producto fabricado y exportado desde los EE. UU.
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