Optimización del tratamiento del cáncer de próstata en hombres con enfermedad local avanzada (OPTiMAL)

Objetivo:

El propósito de OPTiMAL es combinar nuevos métodos de imagen y tratamiento para reducir la incidencia y la gravedad de los efectos secundarios genitourinarios (GU) asociados con el tratamiento multimodal basado en radiación para hombres con cáncer de próstata (PCa) localmente avanzado. OPTiMAL se inspiró en el exitoso ensayo controlado aleatorizado de supresión de andrógenos combinado con radioterapia ganglionar electiva y dosis escalada (ASCENDE-RT), en el que los hombres que se aleatorizaron para recibir un refuerzo de braquiterapia de baja tasa de dosis (LDR-PB) experimentaron una dosis alta sin precedentes. tasas de curación, pero también tuvo más efectos secundarios y una disminución ligeramente mayor en las puntuaciones de calidad de vida (QoL) en comparación con el brazo estándar que utilizó un refuerzo de haz externo de dosis escalada (DE-EBRT).

Hipótesis:

Al permitir una dosis de radiación más alta al cáncer mientras se administra una dosis más baja al tejido sano, la localización más precisa del cáncer dará como resultado una disminución de los efectos adversos y una mejor calidad de vida, en comparación con los hombres en el brazo experimental de ASCENDE-RT.

Justificación:

Se encontrará que aproximadamente 1 de cada 4 pacientes con CaP recién diagnosticado tiene una enfermedad desfavorable, ya sea de riesgo alto o intermedio de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) con múltiples características adversas; estos hombres tienen una probabilidad del 40% al 80% de recurrencia bioquímica dentro de los 5 años posteriores a la prostatectomía radical (PR) o la radioterapia de haz externo convencional (EBRT) sola. Con algunas excepciones, estos hombres generalmente requieren un tratamiento multimodal para brindar la mejor oportunidad de supervivencia libre de enfermedad a largo plazo.

En el ensayo de control aleatorizado ASCENDE-RT, dirigido por investigadores de BCCANCER, un refuerzo de LDR-PB estableció nuevos estándares sin precedentes para la supervivencia libre de progresión bioquímica (PSA) (b-PFS); sin embargo, también se observó una mayor incidencia de efectos secundarios adversos de GU. A pesar del aumento de los efectos adversos, la mayoría de los hombres no presentaban síntomas a los 5 años y más del 80 % tenía efectos adversos mínimos o ninguno tras el tratamiento.

Objetivos:

Objetivo primario:

OPTiMAL está diseñado para determinar si la combinación de técnicas mejoradas para administrar EBRT pélvica combinada y refuerzo LDR-PB conducirá a una reducción en los efectos adversos GU informados por médicos de grado 2 y superiores en comparación con el ensayo ASCENDE-RT sin comprometer las altas tasas de supervivencia libre de progresión bioquímica (b-PFS) observada en ASCENDE-RT.

Objetivos secundarios:

1. La biopsia de mapeo guiada por plantilla transperineal (TTMB) es el estándar de oro para localizar la extensión de la enfermedad intraprostática, pero es un procedimiento invasivo. Por lo tanto, otro objetivo de este ensayo es establecer e investigar las correlaciones entre TTMB y las imágenes multiparamétricas y multimodales proporcionadas por ultrasonido transrectal (TRUS), MRI y PET/CT.
2. Desarrollar aún más el uso de fuentes duales de fuerza de kerma en aire en un solo implante LDR-PB, que los investigadores han demostrado que puede mejorar la cobertura de dosis del volumen objetivo planificado (PTV) al tiempo que reduce la dosis a los tejidos normales sensibles.
3. Finalmente, el material de biopsia TTMB también se utilizará para comparar la patología digital basada en computadora con la patología convencional tal como la leen los patólogos humanos.

Diseño de la investigación:

Los pacientes elegibles se someterán a una serie de investigaciones de reestadificación, que incluyen múltiples imágenes avanzadas: PSMA PET/CT, MRI multiparamétrica y TRUS y biopsia transperineal. Se usará la reclasificación para determinar qué componentes de la terapia multimodal son apropiados para cada paciente individual.

El tratamiento incluye una combinación de LDR-PB con yodo 125, seguida de EBRT. Según los resultados de la fase de reestadificación y el diagnóstico inicial del paciente, en algunos casos se prescribirá terapia de privación de andrógenos por una duración total de al menos un año con al menos 6 meses de neoadyuvancia.

El implante 125 Iodine LDR-PB se diseñará para administrar una dosis periférica mínima (MPD) de 100 Gy a toda la glándula y un refuerzo de 150-200 Gy en toda la zona periférica o en casos con intraprostática bien localizada. enfermedad sobre la base de TTMB, a regiones de enfermedad conocida únicamente. Para todos los sujetos de prueba, se puede usar el uso de una fuente de fuerza dual si su uso da como resultado una cobertura y/o protección superior de los tejidos normales.

Poco después de la finalización del implante LDR-PB, todos los pacientes recibirán EBRT pélvica suplementaria mediante radioterapia modulada volumétrica (VMAT) y radioterapia de intensidad modulada (IMRT).

Análisis estadístico:

El estudio incluirá un total de 105 pacientes inscritos que recibirán imágenes multiparamétricas y TTMB durante 4 años. Según la experiencia de los investigadores en BCCANCER, se estima que 75 pacientes recibirán un refuerzo focal de LDR-PB.

Suponiendo que la tasa de incidencia acumulada de 2 años de toxicidad de grado 2 o superior sea similar a la del grupo DE-EBRT del ensayo ASCENDE-RT (10 %), un estudio que exponga a 75 sujetos a refuerzo focal de LDR-PB es suficiente para demostrar una incidencia acumulada significativamente más baja que el 26 % en el brazo de refuerzo LDR-PB de ASCENDE-RT con una potencia del 96 % basada en un intervalo de confianza bilateral del 95 % del estimador de incidencia de Kalbfleisch-Prentice. Inscribiendo a 75 sujetos durante 4 años con 2 años de seguimiento y suponiendo que la tasa de toxicidad de grado 3 o superior a los 2 años es del 3,4 %, el intervalo de confianza del 95 % para la incidencia a los 2 años excluirá el 7,7 % con una potencia superior al 81 %. .