Comparación de dos técnicas de lobectomías VATS uniportales para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio clínico I

Introducción La lobectomía pulmonar mediante cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) se convirtió en un método aceptado para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en etapa temprana. Hay varias variantes de lobectomía VATS. En los últimos años el enfoque uniportal descrito por Gonzales-Rivas ganó interés mundial. El abordaje VATS uniportal se puede realizar a través de la incisión intercostal como se ha practicado en la gran mayoría de los casos publicados, pero también existe otro abordaje, el transcervical, descrito por primera vez por el equipo de Zakopane en 2007. En ese tiempo se realizó lobectomía superior derecha y posteriormente lobectomía superior izquierda por vía transcervical combinada con VATS intercostal por puerto único. El método fue combinar lobectomía con Linfadenectomía Mediastínica Transcervical Extendida (TEMLA), precediendo a una resección pulmonar con examen intraoperatorio de los ganglios mediastínicos con la técnica de citología de impronta. A partir de 2016, luego de adoptar la técnica de lobectomía intercostal uniportal, se realizaron lobectomías uniportales transcervicales VATS, sin puertos intercostales adicionales. Ahora, es factible realizar la resección de cualquier lóbulo del lado derecho o del lado izquierdo con el abordaje transcervical.

Técnica quirúrgica Preparación El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa de operaciones con un rollo colocado debajo de la columna torácica para elevar el tórax e hiperextender el cuello del paciente. Bajo anestesia general, se inserta un tubo endobronquial para realizar una ventilación pulmonar selectiva durante la última parte del procedimiento.

Se realiza una incisión transcervical transcervical de 6-8 cm en el cuello de forma estándar con división y sutura-ligadura de las venas yugulares anteriores bilateralmente. El manubrio esternal se eleva con un gancho afilado de un diente conectado al marco Zakopane II (Aesculap-Chifa, BBraun, Nowy Tomysl, Polonia) para ampliar el acceso al mediastino. La primera parte del procedimiento es TEMLA. La técnica de este procedimiento, los posibles peligros y los métodos de manejo de las complicaciones intraoperatorias se publicaron en otro lugar [6]. En resumen, la técnica de TEMLA incluyó la disección de todas las estaciones ganglionares mediastínicas excepto los ganglios de los ligamentos pulmonares (estación 9). Los ganglios subcarinales, los ganglios periesofágicos, los ganglios paratraqueales inferiores derecho e izquierdo y los ganglios hiliares derechos (estaciones 7, 8, 4R, 4L y 10R) se extirparon en la técnica asistida por mediastinoscopia y los ganglios paraaórticos y de ventana pulmonar (estaciones 6 y 5) se retiran en la técnica asistida por videotoracoscopia, con el videotoracoscopio insertado a través de la incisión transcervical. Los ganglios mediastrios superiores y los ganglios paratraqueales superiores derecho e izquierdo (estaciones 1, 2R y 2L) se extirpan mediante cirugía abierta bajo control ocular directo. Los ganglios prevasculares y retrotraqueales (estaciones 3A y 3P) se extirpan en casos preseleccionados. Generalmente, la pleura mediastínica no se viola y no se deja drenaje en el mediastino. La linfadenectomía supraclavicular bilateral e incluso la disección de ganglios linfáticos cervicales profundos es posible durante TEMLA a través de la misma incisión.

Los ganglios extirpados durante TEMLA se envían secuencialmente a un examen anatomopatológico intraoperatorio con el uso de la técnica de citología de impresión [4]. La técnica de citología de impresión es una técnica altamente confiable que requiere mucho menos tiempo que un análisis de sección congelada. Debido a esta ventaja, el tiempo de los exámenes ganglionares agrega solo 15 a 20 minutos al tiempo total de la operación. Después de recibir los resultados negativos de la citología de impronta, confirmando que no hay metástasis ganglionares, se inicia la parte de lobectomía VATS. La posición del paciente se cambia ligeramente con la introducción del rollo debajo del lado operativo del paciente. Además, la mesa de operaciones se gira para lograr una posición semilateral del paciente. Se desconecta la ventilación del pulmón operado y se abre la pleura mediastínica. Se realiza una disección adicional con el uso de endograpadoras para manejar los vasos lobares, los bronquios y las fisuras interlobares.