Comparaison de deux techniques de lobectomies VATS uniportales pour le cancer du poumon non à petites cellules de stade clinique I

Introduction La lobectomie pulmonaire par chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo (VATS) est devenue une méthode acceptée pour le traitement du cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) à un stade précoce. Il existe plusieurs variantes de la lobectomie VATS. Ces dernières années, l'approche uniportail décrite par Gonzales-Rivas a suscité un intérêt mondial. L'approche VATS uniportale peut être réalisée par l'incision intercostale comme cela a été pratiqué dans la grande majorité des cas publiés, mais il existe également une autre approche, à savoir l'approche transcervicale, décrite pour la première fois par l'équipe de Zakopane en 2007. Pendant ce temps, la lobectomie supérieure droite et ensuite la lobectomie supérieure gauche par l'approche transcervicale combinée à la TVA intercostale à un seul port ont été réalisées. La méthode consistait à combiner une lobectomie avec une lymphadénectomie médiastinale étendue transcervicale (TEMLA), précédant une résection pulmonaire avec examen peropératoire des ganglions médiastinaux avec la technique de cytologie par empreinte. A partir de 2016, après avoir adopté la technique de la lobectomie intercostale uniportale, des lobectomies transcervicales VATS uniportales, sans orifices intercostaux supplémentaires ont été réalisées. Maintenant, la résection de tout lobe droit ou gauche avec l'approche transcervicale peut être effectuée.

Technique chirurgicale Préparation Le patient est placé en décubitus dorsal sur la table d'opération avec un rouleau placé sous la colonne thoracique pour élever la poitrine et hyperétendre le cou du patient. Sous anesthésie générale, un tube endobronchique est inséré pour effectuer une ventilation pulmonaire sélective au cours de la dernière partie de la procédure.

Une incision transversale du col transcervical de 6 à 8 cm est pratiquée dans le cou de manière standard avec section et suture-ligature des veines jugulaires antérieures bilatéralement. Le manubrium sternal est élevé avec un crochet pointu à une dent relié au cadre Zakopane II (Aesculap-Chifa, BBraun, Nowy Tomysl, Pologne) pour élargir l'accès au médiastin. La première partie de la procédure est TEMLA. La technique de cette procédure, les pièges éventuels et les modalités de prise en charge des complications peropératoires ont été publiés par ailleurs [6]. En bref, la technique de TEMLA incluait la dissection de toutes les stations nodales médiastinales à l'exception des nœuds des ligaments pulmonaires (station 9). Les ganglions sous-carinaux, les ganglions péri-œsophagiens, les ganglions paratrachéaux inférieurs droit et gauche et les ganglions hilaires droits (stations 7, 8, 4R, 4L et 10R) ont été retirés dans la technique assistée par médiastinoscopie et les ganglions paraaortiques et pulmonaires. (stations 6 et 5) sont retirés dans la technique assistée par vidéothoracoscopie, avec le vidéothoracoscope inséré à travers l'incision transcervicale. Les ganglions médiastaux supérieurs et les ganglions paratrachéaux supérieurs droit et gauche (stations 1, 2R et 2L) sont retirés à la manière d'une chirurgie ouverte sous contrôle visuel direct. Les ganglions prévasculaires et rétrotrachéaux (stations 3A et 3P) sont retirés dans les cas présélectifs. Généralement, la plèvre médiastinale n'est pas violée et aucun drain n'est laissé dans le médiastin. Une lymphadénectomie supraclaviculaire bilatérale et même un curage ganglionnaire cervical profond sont possibles au cours du TEMLA par la même incision.

Les ganglions retirés au cours de TEMLA sont envoyés séquentiellement à l'examen pathologique peropératoire avec l'utilisation de la technique de cytologie d'empreinte [4]. La technique de cytologie par empreinte est une technique très fiable beaucoup moins chronophage qu'une analyse sur coupe congelée. Grâce à cet avantage, le temps des examens ganglionnaires n'ajoute que 15 à 20 minutes au temps total de l'opération. Après avoir reçu les résultats négatifs de la cytologie d'empreinte, confirmant qu'il n'y a pas de métastase ganglionnaire, la partie lobectomie VATS commence. La position du patient est légèrement modifiée avec l'introduction du rouleau sous le côté opératoire du patient. De plus, la table d'opération est tournée pour obtenir une position semi-latérale du patient. La ventilation du poumon opéré est déconnectée et la plèvre médiastinale est ouverte. Une dissection supplémentaire est effectuée à l'aide d'endostaplers pour gérer les vaisseaux lobaires, les bronches et les fissures interlobaires.