Vergleich zweier Techniken der uniportalen VATS-Lobektomie bei nicht-kleinzelligem Lungenkrebs im klinischen Stadium I

Einleitung Die pulmonale Lobektomie mit videoassistierter Thorakoskopie (VATS) hat sich zu einer anerkannten Methode zur Behandlung des nicht-kleinzelligen Lungenkrebses (NSCLC) im Frühstadium entwickelt. Es gibt mehrere Varianten der VATS-Lobektomie. In den letzten Jahren hat der von Gonzales-Rivas beschriebene Uniportal-Ansatz weltweites Interesse gefunden. Der uniportale VATS-Ansatz kann durch die interkostale Inzision durchgeführt werden, wie dies in der überwiegenden Mehrheit der veröffentlichten Fälle praktiziert wurde, aber es gibt auch einen anderen Zugang, nämlich den transzervikalen, der erstmals 2007 vom Zakopane-Team beschrieben wurde. In dieser Zeit wurde die rechte obere Lobektomie und anschließend die linke obere Lobektomie über den transzervikalen Zugang kombiniert mit einer Single-Port-Interkostal-VATS durchgeführt. Die Methode bestand in der Kombination der Lobektomie mit der transzervikalen erweiterten mediastinalen Lymphadenektomie (TEMLA) vor einer Lungenresektion mit intraoperativer Untersuchung der Mediastinalknoten mit der Imprint-Zytologie-Technik. Ab 2016 wurden nach Einführung der Technik der uniportalen interkostalen Lobektomie transzervikale uniportale VATS-Lobektomien ohne zusätzliche interkostale Ports durchgeführt. Jetzt kann die Resektion jedes rechtsseitigen oder linksseitigen Lappens mit dem transzervikalen Zugang durchgeführt werden.

Vorbereitung der Operationstechnik Der Patient wird in Rückenlage auf dem Operationstisch positioniert, wobei eine Rolle unter der Brustwirbelsäule platziert wird, um den Brustkorb anzuheben und den Hals des Patienten zu überstrecken. Unter Vollnarkose wird ein Endobronchialtubus eingeführt, um während des letzten Teils des Eingriffs eine selektive Lungenbeatmung durchzuführen.

Ein transzervikaler Krageneinschnitt von 6–8 cm wird im Nacken auf standardmäßige Weise mit Teilung und bilateraler Nahtligatur der vorderen Jugularvenen durchgeführt. Das Manubrium sternal wird mit einem scharfen Einzahnhaken angehoben, der mit dem Zakopane-II-Rahmen (Aesculap-Chifa, BBraun, Nowy Tomysl, Polen) verbunden ist, um den Zugang zum Mediastinum zu erweitern. Der erste Teil des Verfahrens ist TEMLA. Die Technik dieses Verfahrens, mögliche Fallstricke und die Methoden zur Behandlung intraoperativer Komplikationen wurden an anderer Stelle veröffentlicht [6]. Kurz gesagt umfasste die TEMLA-Technik die Dissektion aller mediastinalen Knotenstationen mit Ausnahme der Lungenbandknoten (Station 9). Die subkarinalen Knoten, die periesophagealen Knoten, die rechten und linken unteren paratrachealen Knoten und die rechten Hilusknoten (Stationen 7, 8, 4R, 4L und 10R) wurden in der Mediastinoskopie-assistierten Technik entfernt und die paraaortalen und die pulmonalen Fensterknoten (Stationen 6 und 5) werden in videothorakoskopie-assistierter Technik entfernt, wobei das Videothorakoskop durch die transzervikale Inzision eingeführt wird. Die oberen mediastnalen Knoten und die oberen rechten und linken paratrachealen Knoten (Stationen 1, 2R und 2L) werden in offener chirurgischer Weise unter direkter Augenkontrolle entfernt. In präselektiven Fällen werden die prävaskulären und retrotrachealen Knoten (Stationen 3A und 3P) entfernt. Im Allgemeinen wird die mediastinale Pleura nicht verletzt und es verbleibt kein Abfluss im Mediastinum. Eine bilaterale supraklavikuläre Lymphadenektomie und sogar eine tiefe zervikale Lymphknotendissektion sind während der TEMLA durch denselben Schnitt möglich.

Die während der TEMLA entfernten Knoten werden nacheinander zur intraoperativen pathologischen Untersuchung unter Verwendung der Imprint-Zytologie-Technik geschickt [4]. Die Imprint-Zytologie-Technik ist eine äußerst zuverlässige Technik, die viel weniger zeitaufwändig ist als eine Gefrierschnittanalyse. Aufgrund dieses Vorteils verlängert sich die Zeit der Knotenuntersuchungen um nur 15 bis 20 Minuten zur Gesamtzeit der Operation. Nach Erhalt der negativen Ergebnisse der Imprint-Zytologie und der Bestätigung, dass keine Lymphknotenmetastasen vorhanden sind, beginnt der Teil der VATS-Lobektomie. Durch das Einführen der Rolle unter die Bedienseite des Patienten wird die Position des Patienten leicht verändert. Zusätzlich wird der Operationstisch gedreht, um eine halbseitige Position des Patienten zu erreichen. Die Beatmung der operierten Lunge wird unterbrochen und die Pleura mediastinalis eröffnet. Die weitere Dissektion wird unter Verwendung von Endostaplern durchgeführt, um die Lappengefäße, den Bronchus und die interlobären Fissuren zu behandeln.