Сравнение двух методов однопортовой лобэктомии VATS при немелкоклеточном раке легкого I клинической стадии

Введение Видеоторакоскопическая хирургия (VATS) легочной лобэктомии стала общепринятым методом лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) на ранней стадии. Существует несколько вариантов лобэктомии VATS. В последние годы унипортальный подход, описанный Гонсалесом-Ривасом, вызвал всеобщий интерес. Однопортовый доступ VATS может быть выполнен через межреберный разрез, как это практиковалось в подавляющем большинстве опубликованных случаев, но есть и другой доступ, а именно трансцервикальный, впервые описанный командой Zakopane в 2007 году. При этом выполняли правую верхнюю лобэктомию, а затем левую верхнюю лобэктомию трансцервикальным доступом в сочетании с однопортовой межреберной ВАТС. Метод заключался в сочетании лобэктомии с трансцервикальной расширенной медиастинальной лимфаденэктомией (ТЭМЛА), предшествующей резекции легкого с интраоперационным исследованием медиастинальных узлов методом импринт-цитологии. С 2016 года, после освоения методики однопортовой межреберной лобэктомии, стали выполнять трансцервикальные однопортальные лобэктомии VATS без дополнительных межреберных портов. В настоящее время возможно выполнение резекции любой правосторонней или левосторонней доли трансцервикальным доступом.

Хирургическая техника. Подготовка. Пациента укладывают на спину на операционном столе, под грудной отдел позвоночника помещают валик, чтобы приподнять грудную клетку и вытянуть шею пациента. Под общей анестезией вводится эндобронхиальная трубка для проведения селективной вентиляции легких во время последней части процедуры.

Производят поперечный трансцервикальный воротниковый разрез длиной 6-8 см на шее стандартным способом с разделением и швом-перевязкой передних яремных вен с двух сторон. Рукоятку грудины приподнимают с помощью острого однозубого крючка, соединенного с каркасом Zakopane II (Aesculap-Chifa, BBraun, Nowy Tomysl, Польша), чтобы расширить доступ к средостению. Первая часть процедуры — TEMLA. Техника этой процедуры, возможные подводные камни и методы лечения интраоперационных осложнений были опубликованы в другом месте [6]. Вкратце, методика TEMLA включала диссекцию всех узловых станций средостения, кроме узлов легочных связок (станция 9). С помощью медиастиноскопии были удалены субкаринальные узлы, околопищеводные узлы, правые и левые нижние паратрахеальные узлы и правые прикорневые узлы (станции 7, 8, 4R, 4L и 10R), а также парааортальные и легочно-оконные узлы. (участки 6 и 5) удаляются с помощью видеоторакоскопической техники с введением видеоторакоскопа через трансцервикальный разрез. Верхние средостенные узлы и верхние правые и левые паратрахеальные узлы (участки 1, 2R и 2L) удаляются открытым хирургическим способом под непосредственным контролем глаз. Преваскулярные и ретротрахеальные узлы (станции 3А и 3Р) удаляют в преселективных случаях. Как правило, медиастинальная плевра не нарушена и в средостении не остается дренажа. Двусторонняя надключичная лимфаденэктомия и даже глубокая шейная лимфаденэктомия возможны при TEMLA через один и тот же разрез.

Узлы, удаленные при ТЕМЛА, последовательно отправляются на интраоперационное патологоанатомическое исследование с использованием методики импринт-цитологии [4]. Метод цитологии отпечатков является высоконадежным методом, требующим гораздо меньше времени, чем анализ замороженных срезов. Благодаря этому преимуществу время осмотра узлов добавляет к общему времени операции всего 15-20 минут. После получения отрицательных результатов импринт-цитологии, подтверждающих отсутствие метастазов в лимфатические узлы, приступают к лобэктомии ВАТС. Положение больного несколько меняют введением валика под операционную сторону больного. Дополнительно операционный стол поворачивают для достижения полулатерального положения пациента. Вентиляцию оперированного легкого отключают и вскрывают медиастинальную плевру. Дальнейшая диссекция выполняется эндостеплерами для обработки долевых сосудов, бронхов и междолевых щелей.