Porównanie dwóch technik lobektomii VATS Uniportal w niedrobnokomórkowym raku płuca w I stopniu zaawansowania klinicznego

Wprowadzenie Lobektomia płucna wspomagana wideo (VATS) stała się akceptowaną metodą leczenia wczesnego stadium niedrobnokomórkowego raka płuca (NSCLC). Istnieje kilka wariantów lobektomii VATS. W ostatnich latach podejście uniportalne opisane przez Gonzalesa-Rivasa zyskało światowe zainteresowanie. Uniportalny dostęp VATS można wykonać przez nacięcie międzyżebrowe, jak to było praktykowane w zdecydowanej większości opublikowanych przypadków, ale jest też inny dostęp, a mianowicie przezszyjkowy, po raz pierwszy opisany przez zespół z Zakopanego w 2007 roku. W tym czasie wykonano lobektomię górną prawą, a następnie lobektomię górną lewą z dostępu przezszyjkowego połączoną z jednoportowym VATS międzyżebrowym. Metoda polegała na połączeniu lobektomii z przezszyjkową rozszerzoną limfadenektomią śródpiersia (TEMLA), poprzedzającą resekcję płuca, z badaniem śródoperacyjnym węzłów śródpiersia techniką cytologii odciskowej. Od 2016 roku po przyjęciu techniki uniportalnej lobektomii międzyżebrowej wykonywano przezszyjkowe lobektomie VATS uniportal, bez dodatkowych portów międzyżebrowych. Obecnie możliwa jest resekcja dowolnego płata prawostronnego lub lewostronnego z dostępu przezszyjkowego.

Technika chirurgiczna Przygotowanie Pacjenta układa się na plecach na stole operacyjnym z rolką umieszczoną pod kręgosłupem piersiowym w celu uniesienia klatki piersiowej i nadmiernego wyprostu szyi pacjenta. W znieczuleniu ogólnym zakłada się rurkę dooskrzelową w celu prowadzenia selektywnej wentylacji płuc w dalszej części zabiegu.

Wykonuje się na szyi poprzeczne 6-8 cm nacięcie kołnierza przezszyjkowego w standardowy sposób z rozcięciem i zszyciem-podwiązaniem obustronnie żył szyjnych przednich. Rękojeść mostka podnoszono ostrym jednozębnym hakiem połączonym z ramą Zakopane II (Aesculap-Chifa, BBraun, Nowy Tomyśl, Polska) w celu poszerzenia dostępu do śródpiersia. Pierwsza część zabiegu to TEMLA. Technikę tej procedury, możliwe pułapki i sposoby postępowania w powikłaniach śródoperacyjnych opublikowano w innym miejscu [6]. W skrócie, technika TEMLA obejmowała rozcięcie wszystkich węzłów węzłowych śródpiersia z wyjątkiem węzłów więzadeł płucnych (stacja 9). Węzły podochronne, węzły okołoprzełykowe, węzły przytchawicze dolne prawy i lewy oraz węzły wnękowe prawe (stacje 7, 8, 4R, 4L i 10R) usunięto techniką wspomaganą mediastinoskopią oraz węzły okołoaortalne i okienko płucne (stacje 6 i 5) usuwa się techniką wspomaganą wideotorakoskopią, wprowadzając wideotorakoskop przez nacięcie przezszyjkowe. Węzły chłonne śródpiersia górnego oraz górne prawe i lewe węzły przytchawicze (stacje 1, 2R i 2L) usuwa się w trybie chirurgii otwartej pod bezpośrednią kontrolą oka. Węzły przednaczyniowe i zatchawicze (stacje 3A i 3P) usuwa się w przypadkach preselekcyjnych. Na ogół opłucna śródpiersia nie jest naruszona, aw śródpiersiu nie ma drenażu. Podczas TEMLA przez to samo nacięcie możliwa jest obustronna limfadenektomia nadobojczykowa, a nawet głębokie wycięcie węzłów chłonnych szyjnych.

Węzły usunięte podczas TEMLA kierowane są sekwencyjnie do śródoperacyjnego badania patomorfologicznego techniką cytologii odciskowej [4]. Technika cytologii odciskowej jest wysoce niezawodną techniką, znacznie mniej czasochłonną niż analiza zamrożonych skrawków. Dzięki temu czas badania węzłów chłonnych wydłuża całkowity czas operacji tylko o 15 do 20 minut. Po otrzymaniu negatywnego wyniku cytologii odciskowej, potwierdzającego brak przerzutów do węzłów chłonnych, rozpoczyna się część lobektomii VATS. Pozycja pacjenta ulega nieznacznej zmianie wraz z wprowadzeniem rolki pod operacyjną stroną pacjenta. Dodatkowo stół operacyjny jest obracany w celu uzyskania pozycji półbocznej pacjenta. Odłącza się wentylację operowanego płuca i otwiera opłucną śródpiersia. Dalsza dyssekcja wykonywana jest za pomocą endostaplerów do zaopatrzenia naczyń płatowych, oskrzeli i szczelin międzypłatowych.