Comparação de duas técnicas de lobectomias VATS uniportais para câncer de pulmão de células não pequenas em estágio clínico I

Introdução A lobectomia pulmonar por cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS) tornou-se um método aceito para o tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC) em estágio inicial. Existem várias variantes de lobectomia VATS. Nos últimos anos, a abordagem uniportal descrita por Gonzales-Rivas ganhou interesse mundial. A abordagem VATS uniportal pode ser realizada através da incisão intercostal como tem sido praticada na grande maioria dos casos publicados, mas também existe outra abordagem, nomeadamente a transcervical, descrita pela primeira vez pela equipa de Zakopane em 2007. Nessa época, foram realizadas lobectomia superior direita e posteriormente lobectomia superior esquerda por via transcervical combinada com VATS intercostal por portal único. O método consistia em combinar a lobectomia com a linfadenectomia mediastinal estendida transcervical (TEMLA), precedendo uma ressecção pulmonar com exame intraoperatório dos gânglios mediastinais com a técnica de citologia de imprint. A partir de 2016, após a adoção da técnica de lobectomia intercostal uniportal, foram realizadas lobectomias uniportais transcervicais VATS, sem portas intercostais adicionais. Agora, a ressecção de qualquer lobo do lado direito ou esquerdo com a abordagem transcervical pode ser realizada.

Preparação da Técnica Cirúrgica O paciente é posicionado em decúbito dorsal na mesa de operação com um rolo colocado abaixo da coluna torácica para elevar o tórax e hiperestender o pescoço do paciente. Sob anestesia geral, um tubo endobrônquico é inserido para conduzir a ventilação pulmonar seletiva durante a última parte do procedimento.

Uma incisão transversal transcervical de 6-8 cm é feita no pescoço de maneira padrão com divisão e sutura-ligação das veias jugulares anteriores bilateralmente. O manúbrio esternal é elevado com gancho afiado de um dente conectado à estrutura Zakopane II (Aesculap-Chifa, BBraun, Nowy Tomysl, Polônia) para ampliar o acesso ao mediastino. A primeira parte do procedimento é o TEMLA. A técnica deste procedimento, as possíveis armadilhas e os métodos de manejo das complicações intraoperatórias foram publicados em outro lugar [6]. Em resumo, a técnica de TEMLA incluiu a dissecção de todas as estações nodais mediastinais, exceto para os linfonodos dos ligamentos pulmonares (estação 9). Os gânglios subcarinais, os gânglios periesofágicos, os gânglios paratraqueais inferiores direito e esquerdo e os gânglios hilares direitos (estações 7, 8, 4R, 4L e 10R) foram removidos na técnica assistida por mediastinoscopia e os gânglios para-aórticos e da janela pulmonar (estações 6 e 5) são removidos na técnica assistida por videotoracoscopia, com o videotoracoscópio inserido pela incisão transcervical. Os gânglios mediastnais superiores e os gânglios paratraqueais superiores direito e esquerdo (estações 1, 2R e 2L) são removidos na forma de cirurgia aberta sob controle direto do olho. Os linfonodos pré-vasculares e retrotraqueais (estações 3A e 3P) são removidos em casos pré-seletivos. Geralmente, a pleura mediastinal não é violada e nenhum dreno é deixado no mediastino. Linfadenectomia supraclavicular bilateral e até dissecção linfonodal cervical profunda são possíveis durante TEMLA através da mesma incisão.

Os gânglios removidos durante TEMLA são enviados sequencialmente para exame patológico intraoperatório com uso da técnica de citologia de impressão [4]. A técnica de citologia de impressão é uma técnica altamente confiável que consome muito menos tempo do que uma análise de seção congelada. Devido a esta vantagem, o tempo dos exames nodais acrescenta apenas 15 a 20 minutos ao tempo total da operação. Depois de receber os resultados negativos da citologia de impressão, confirmando que não há metástase nodal, a parte da lobectomia VATS começa. A posição do paciente é levemente alterada com a introdução do rolo sob o lado cirúrgico do paciente. Além disso, a mesa de operação é girada para alcançar uma posição semi-lateral do paciente. A ventilação do pulmão operado é desconectada e a pleura mediastinal é aberta. A dissecção adicional é realizada com o uso de endogrampeadores para gerenciar os vasos lobares, brônquios e fissuras interlobares.