Confronto di due tecniche di lobectomia VATS uniportale per carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio clinico I

Introduzione La lobectomia polmonare di chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS) è diventata un metodo accettato per il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) in stadio iniziale. Esistono diverse varianti della lobectomia VATS. Negli ultimi anni l'approccio uniportale descritto da Gonzales-Rivas ha riscosso un interesse mondiale. L'approccio VATS uniportale può essere eseguito attraverso l'incisione intercostale come è stato praticato nella stragrande maggioranza dei casi pubblicati, ma esiste anche un altro approccio, vale a dire quello transcervicale, descritto per la prima volta dal team di Zakopane nel 2007. In quel periodo sono state eseguite la lobectomia superiore destra e successivamente la lobectomia superiore sinistra attraverso l'approccio transcervicale combinato con VATS intercostale single-port. Il metodo prevedeva di combinare la lobectomia con la linfoadenectomia mediastinica estesa transcervicale (TEMLA), precedendo una resezione polmonare con esame intraoperatorio dei linfonodi mediastinici con la tecnica della citologia dell'impronta. Dal 2016, dopo aver adottato la tecnica della lobectomia intercostale uniportale, sono state eseguite le lobectomie uniportali VATS transcervicali, senza port intercostali aggiuntivi. Ora è possibile eseguire la resezione di qualsiasi lobo destro o sinistro con l'approccio transcervicale.

Tecnica chirurgica Preparazione Il paziente viene posizionato supino sul tavolo operatorio con un rullo posizionato sotto la colonna vertebrale toracica per elevare il torace e iperestendere il collo del paziente. In anestesia generale viene inserito un tubo endobronchiale per condurre la ventilazione polmonare selettiva durante l'ultima parte della procedura.

Viene praticata nel collo un'incisione trasversale del collare transcervicale di 6-8 cm in modo standard con divisione e sutura-legatura delle vene giugulari anteriori bilateralmente. Il manubrio sternale è sollevato con uncino affilato a un dente collegato al telaio Zakopane II (Aesculap-Chifa, BBraun, Nowy Tomysl, Polonia) per allargare l'accesso al mediastino. La prima parte della procedura è TEMLA. La tecnica di questa procedura, le possibili insidie ​​ei metodi di gestione delle complicanze intraoperatorie sono stati pubblicati altrove [6]. In breve, la tecnica di TEMLA includeva la dissezione di tutte le stazioni linfonodali mediastiniche ad eccezione dei nodi dei legamenti polmonari (stazione 9). I linfonodi sottocarinali, i linfonodi periesofagei, i linfonodi paratracheali inferiori destro e sinistro e i linfonodi ilari destri (stazioni 7, 8, 4R, 4L e 10R) sono stati asportati con tecnica mediastinoscopia-assistita e i linfonodi paraaortici e della finestra polmonare (stazioni 6 e 5) vengono rimosse nella tecnica videotoracoscopica assistita, con il videotoracoscopio inserito attraverso l'incisione transcervicale. I linfonodi mediasti superiori ei linfonodi paratracheali superiori destro e sinistro (stazioni 1, 2R e 2L) vengono rimossi in chirurgia aperta sotto il diretto controllo oculare. I linfonodi prevascolari e retrotracheali (stazioni 3A e 3P) vengono rimossi in casi preselettivi. Generalmente, la pleura mediastinica non viene violata e non rimane alcun drenaggio nel mediastino. La linfoadenectomia sopraclavicolare bilaterale e persino la dissezione linfonodale cervicale profonda sono possibili durante TEMLA attraverso la stessa incisione.

I linfonodi rimossi durante TEMLA vengono inviati in sequenza all'esame patologico intraoperatorio con l'uso della tecnica della citologia dell'impronta [4]. La tecnica della citologia dell'impronta è una tecnica altamente affidabile che richiede molto meno tempo rispetto all'analisi di una sezione congelata. A causa di questo vantaggio, il tempo degli esami linfonodali aggiunge solo da 15 a 20 minuti al tempo totale dell'operazione. Dopo aver ricevuto i risultati negativi della citologia dell'impronta, confermando l'assenza di metastasi linfonodali, inizia la parte di lobectomia in VATS. La posizione del paziente viene leggermente modificata con l'introduzione del rullo sotto il lato operatorio del paziente. Inoltre, il tavolo operatorio viene ruotato per ottenere una posizione semi-laterale del paziente. La ventilazione del polmone operato viene interrotta e la pleura mediastinica viene aperta. Ulteriore dissezione viene eseguita con l'uso di endostapler per gestire i vasi lobari, i bronchi e le fessure interlobari.