Tratamiento de MRA y ARB en la detección del aldosteronismo primario (EMIRA)

El aldosteronismo primario (AP) es una forma común de hipertensión causada por la secreción de aldosterona inapropiada para la presión arterial (PA) y el estado del volumen. Afecta a más del 11% de los pacientes derivados a centros especializados en hipertensión, alrededor de una quinta parte de los hipertensos farmacorresistentes e incluso a una gran proporción de los hipertensos atendidos en la práctica general. El único subtipo principal de PA que se puede diagnosticar sin ambigüedades en base a una posadrenalectomía utilizando un enfoque de "cinco esquinas" es el adenoma productor de aldosterona (APA).

En pacientes sometidos a cribado de AP, las guías actuales recomiendan el lavado farmacológico o, más correctamente, el cambio a terapia antihipertensiva que no influya en los valores de concentración plasmática de aldosterona (CAP) y concentración directa de renina (DRC) y, por lo tanto, de la relación aldosterona/renina ( ARR). Esta terapia generalmente implica un bloqueador de los canales de calcio de acción prolongada, solo o en combinación con un bloqueador alfa. Sin embargo, una proporción significativa de pacientes hipertensos, alrededor de un tercio, requiere terapias más complejas para mantener niveles aceptables de PA. Además, una proporción, estimada en torno al 10% de los pacientes con AP, presenta hipertensión resistente a los antihipertensivos habituales, tal y como muestra el estudio PATWAY-2. Cabe destacar que estos pacientes suelen mostrar una respuesta de reducción de la PA a los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA).

Los ARM actúan como diuréticos y por tanto estimulan el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), lo que podría confundir los resultados de las pruebas diagnósticas, aumentando la renina y por tanto reduciendo la RRA. Se considera que esto aumenta la tasa de falsos negativos. Además, algunos datos sugieren que la ARM podría inhibir la síntesis de aldosterona. Sin embargo, esto sigue siendo polémico ya que no hay estudios prospectivos al respecto. Por lo tanto, generalmente se desaconseja el uso de ARM, que pueden controlar eficazmente la PA y la hipopotasemia durante el cribado de AP, a pesar de la falta de estudios prospectivos sólidos al respecto.

La estimulación de SRAA, si realmente ocurre en un paciente con AP, podría controlarse o prevenirse mediante el uso de un bloqueador del receptor de angiotensina AT-1.

Por lo tanto, los investigadores establecieron un estudio observacional prospectivo destinado a investigar, con una comparación dentro del paciente, los valores de PAC, DRC, ARR, potasio sérico, además de la presión arterial, en pacientes con diagnóstico inequívoco de AP, que se sometieron a detección y subtipificación en el lavado de los tratamientos de confusión según las guías actuales, con los valores producidos por el tratamiento con MRA (canrenona) administrado solo o en combinación con un bloqueador del receptor de angiotensina AT-1 (olmesartán).

Métodos:

Los investigadores reclutarán prospectivamente a pacientes con AP consecutivos que hayan sido previamente estudiados en lavado de tratamientos de confusión (primera evaluación basal) y serán subtipificados por muestreo de vena suprarrenal (AVS) en la Clínica dell'Ipertensione Arteriosa, Universidad de Padua, Italia (segunda evaluación basal). evaluación). Criterios de inclusión: pacientes entre 18 y 75 años, diagnosticados de AAF según las guías, que darán su consentimiento informado por escrito. Los criterios de exclusión comprenden la negativa a participar en el estudio del antecedente de intolerancia o alergia a la canrenona oa los ARA II.

Los pacientes serán tratados con canrenona 50-100 mg por vía oral durante 1 mes seguido de canrenona más olmesartán 10 o 20 mg durante otro mes. Al final de cada mes, se someterán a una reevaluación clínica y bioquímica para investigar los efectos de ambos tratamientos y compararlos con los valores de ARR observados durante el lavado (es decir, durante la primera y la segunda evaluación basal).

Diseño del estudio:

Después de dos evaluaciones bioquímicas y clínicas en condiciones basales y después del lavado farmacológico de diuréticos, betabloqueantes, ARB o ACEI (alrededor de 4 semanas) y ARM (alrededor de 6 semanas), los pacientes con PA serán tratados con canrenona 50-100 mg por vía oral una vez al día. Después de una y dos semanas se duplicará la dosis si es necesario para controlar la PA y el potasio sérico. Después de un mes de dicha terapia, se someterán a una evaluación clínica y bioquímica (FW1) de manera idéntica a las dos evaluaciones basales.

Posteriormente, continuarán con una terapia combinada con canrenona, a la dosis alcanzada, más olmesartán comenzando con 10 mg al día por vía oral, dosis que se puede duplicar, si es necesario, para lograr la normotensión.

Al finalizar el segundo mes de la doble terapia, los pacientes serán sometidos a una reevaluación bioquímica en el Centro de Hipertensión (FW2) con métodos idénticos a los realizados en las dos evaluaciones basales y luego de un mes de canrenona.

Este protocolo es comúnmente utilizado en el Centro de Referencia - Hipertensión UOSD para la preparación óptima de pacientes con AP para la eventual intervención de adrenalectomía laparoscópica.

Variable principal:

Se trata de un estudio prospectivo, intra-paciente, observacional que pretende comparar, en pacientes con AP, los valores de PAC, DRC y ARR evaluados en lavado (o en tratamiento con BCC y/o alfa-bloqueantes) con los valores observados tras 1 mes de tratamiento con canrenona 50 o 100 mg o.d. y después de otro mes de tratamiento con canrenona 50 o 100 mg o.d. más olmesartan 10 mg o 20 mg o.d.

Cálculo del tamaño de la muestra y análisis estadístico Se alcanzará un poder estadístico para detectar cualquier diferencia intra-paciente de concentraciones ormonales considerando 40 pacientes.

El análisis de los datos se realizará inicialmente de forma global (es decir, sobre toda la cohorte) y posteriormente por separado: en pacientes con AAP cuyo diagnóstico se confirmará en la suprarrenalectomía y seguimiento bioquímico al mes de la cirugía, y en pacientes con AAP no lateralizado donde se realizará el seguimiento al mes.

Resultados previstos. Los investigadores esperan determinar de manera concluyente si y cómo MRA solo o combinado con un ARB en dosis que controlan la PA y la hipopotasemia afectan la concentración plasmática de PAC y DRC y, por lo tanto, la ARR.

Si los resultados de este estudio no muestran un efecto de confusión de uno u otro tratamiento, este estudio podría abrir el camino para realizar las pruebas de cribado de AP sin necesidad de suspender estos tratamientos y por tanto con la posibilidad de minimizar los riesgos por la reducción de la terapia antihipertensiva en pacientes hipertensos.