Traitement ARM et ARA dans le dépistage de l'aldostéronisme primaire (EMIRA)

L'aldostéronisme primaire (AP) est une forme courante d'hypertension causée par une sécrétion d'aldostérone inappropriée pour la pression artérielle (TA) et l'état volémique. Elle concerne plus de 11 % des patients adressés dans des centres spécialisés en hypertension, environ un cinquième des hypertendus résistants aux médicaments et même une grande partie des hypertendus vus en médecine générale. Le seul sous-type principal d'AP qui peut être diagnostiqué sans ambiguïté sur la base d'une post-surrénalectomie en utilisant une approche des "cinq coins" est l'adénome producteur d'aldostérone (APA).

Chez les patients faisant l'objet d'un dépistage de l'AP, les recommandations actuelles recommandent le sevrage pharmacologique ou, plus exactement, le passage à un traitement antihypertenseur n'influençant pas les valeurs de la concentration plasmatique d'aldostérone (PAC) et de la concentration directe de rénine (DRC) et donc du rapport aldostérone/rénine ( ARR). Cette thérapie fait généralement appel à un inhibiteur calcique à longue durée d'action, seul ou en association avec un alpha-bloquant. Cependant, une proportion importante de patients hypertendus, environ un tiers, ont besoin de thérapies plus complexes pour maintenir des niveaux de TA acceptables. De plus, une proportion, estimée à environ 10 % des patients atteints d'AP, présente une hypertension résistante aux antihypertenseurs courants, comme le montre l'étude PATWAY-2. Il convient de noter que ces patients présentent généralement une réponse de diminution de la pression artérielle aux antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM).

Les ARM agissent comme des diurétiques et stimulent donc le système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS), ce qui pourrait fausser les résultats des tests diagnostiques, augmenter la rénine et donc réduire l'ARR. Ceci est considéré comme augmentant le taux de faux tests négatifs. De plus, certaines données suggèrent que l'ARM pourrait inhiber la synthèse d'aldostérone. Cependant, cela reste controversé car il n'y a pas d'études prospectives à ce sujet. Par conséquent, l'utilisation des ARM, qui peuvent contrôler efficacement la PA et l'hypokaliémie lors du dépistage de l'AP, est généralement déconseillée, malgré le manque d'études prospectives solides à cet égard.

La stimulation de l'AASR, si elle survient réellement chez un patient atteint d'AP, pourrait être contrôlée ou prévenue par l'utilisation d'un antagoniste des récepteurs AT-1 de l'angiotensine.

Par conséquent, les enquêteurs ont mis en place une étude observationnelle prospective visant à étudier, avec une comparaison intra-patient, les valeurs de PAC, DRC, ARR, potassium sérique, en plus de la pression artérielle, chez des patients diagnostiqués sans ambiguïté avec PA, qui ont subi un dépistage et sous-typage en lavage des traitements confondants selon les recommandations actuelles, avec les valeurs produites par le traitement par ARM (canrénone) administré seul ou en association avec un antagoniste des récepteurs AT-1 de l'angiotensine (olmésartan).

Méthodes :

Les chercheurs recruteront de manière prospective des patients PA consécutifs qui ont déjà été étudiés dans le sevrage des traitements confondants (première évaluation basale) et seront sous-typés par prélèvement de veine surrénalienne (AVS) à la Clinica dell'Ipertensione Arteriosa, Université de Padoue, Italie (deuxième évaluation basale évaluation). Critères d'inclusion : patients âgés de 18 à 75 ans, diagnostiqués avec une AAP conformément aux directives, qui donneront un consentement éclairé écrit. Les critères d'exclusion comprennent le refus de participer à l'étude des antécédents d'intolérance ou d'allergie à la canrénone ou aux ARA.

Les patients seront traités avec de la canrénone 50-100 mg par voie orale pendant 1 mois suivi de canrénone plus olmésartan 10 ou 20 mg pendant un autre mois. À la fin de chaque mois, ils subiront une réévaluation clinique et biochimique pour étudier les effets des deux traitements et les comparer aux valeurs ARR observées pendant le sevrage (c'est-à-dire lors des première et deuxième évaluations basales).

Étudier le design:

Après deux évaluations biochimiques et cliniques dans des conditions de base et après le sevrage pharmacologique des diurétiques, des bêtabloquants, des ARA ou des ACEI (environ 4 semaines) et des ARM (environ 6 semaines), les patients PA seront traités avec de la canrénone 50-100 mg par voie orale une fois par jour. Après une et trois semaines, la dose sera doublée si nécessaire pour contrôler la TA et le potassium sérique. Après un mois d'une telle thérapie, ils subiront une évaluation clinique et biochimique (FW1) d'une manière identique aux deux évaluations de base.

Après, ils poursuivront une polythérapie avec de la canrénone, à la dose atteinte, plus de l'olmésartan en commençant par 10 mg par jour par voie orale, dose pouvant être doublée, si nécessaire, pour atteindre la normotension.

A la fin du deuxième mois de la bithérapie, les patients subiront une réévaluation biochimique au Centre d'Hypertension (FW2) avec des méthodes identiques à celles pratiquées dans les deux évaluations de base et après un mois de canrénone.

Ce protocole est couramment utilisé dans le Centre de Référence - UOSD Hypertension pour la préparation optimale des patients atteints d'AP à l'intervention éventuelle de surrénalectomie laparoscopique.

Critère principal :

Il s'agit d'une étude observationnelle prospective intra-patient visant à comparer, chez des patients atteints d'AP, les valeurs de PAC, DRC et ARR évaluées en sevrage (ou en traitement par BCC et/ou alpha-bloquants) avec les valeurs observées après 1 mois de traitement avec canrénone 50 ou 100 mg o.d. et après un autre mois de traitement avec de la canrénone 50 ou 100 mg o.d. plus olmésartan 10 mg ou 20 mg o.d.

Calcul de la taille de l'échantillon et analyse statistique Une puissance statistique pour détecter toute différence intra-patient de concentrations ormonales sera atteinte en considérant 40 patients.

L'analyse des données sera effectuée dans un premier temps globalement (c'est-à-dire sur l'ensemble de la cohorte) puis menée séparément : chez les patients atteints d'AAP dont le diagnostic sera confirmé à la surrénalectomie et au suivi biochimique un mois après la chirurgie, et chez les patients atteints d'AP non latéralisé où sera effectué le suivi à un mois.

Résultats attendus. Les chercheurs s'attendent à déterminer de manière concluante si et comment l'ARM seul ou combiné avec un ARA à des doses qui contrôlent la PA et l'hypokaliémie, affectent la concentration plasmatique de PAC et de DRC et donc l'ARR.

Si les résultats de cette étude ne montrent pas d'effet confondant de l'un ou l'autre traitement, cette étude pourrait ouvrir la voie à la réalisation des tests de dépistage de l'AP sans qu'il soit nécessaire de suspendre ces traitements et donc avec la possibilité de minimiser les risques dus à la réduction du traitement antihypertenseur chez les patients hypertendus.