原発性アルドステロン症のスクリーニングにおけるMRAおよびARB治療 (EMIRA)

原発性アルドステロン症 (PA) は、血圧 (BP) と体量の状態に不適切なアルドステロン分泌によって引き起こされる高血圧の一般的な形態です。 専門の高血圧センターに紹介された患者の 11% 以上、薬剤耐性高血圧患者の約 5 分の 1、さらには一般診療で見られる高血圧患者の大部分が関与しています。 「ファイブ コーナー」アプローチを使用した副腎摘出術に基づいて明確に診断できる PA の唯一の主なサブタイプは、アルドステロン産生腺腫 (APA) です。

PAのスクリーニングを受けている患者では、現在のガイドラインでは、薬理学的ウォッシュアウトを推奨するか、より正確には、血漿アルドステロン濃度（PAC）と直接レニン濃度（DRC）の値、したがってアルドステロン/レニン比の値に影響を与えない降圧療法に切り替えることを推奨しています（ ARR）。 この治療法は、一般に長時間作用型カルシウム チャネル遮断薬を単独で、またはアルファ遮断薬と組み合わせて使用​​します。 しかし、かなりの割合の高血圧患者 (約 3 分の 1) は、許容できる血圧レベルを維持するために、より複雑な治療を必要とします。 さらに、PA 患者の約 10% と推定される割合は、PATWAY-2 研究で示されているように、一般的な降圧薬に耐性のある高血圧を持っています。 注目すべきことに、これらの患者は通常、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）に対して血圧低下反応を示します。

MRA は利尿薬として作用するため、レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系 (RAAS) を刺激し、診断検査の結果を混乱させ、レニンを増加させ、ARR を低下させる可能性があります。 これは、偽陰性検査の割合を増加させると考えられています。 さらに、いくつかのデータは、MRA がアルドステロンの合成を阻害できることを示唆しています。 ただし、この点に関する前向き研究がないため、これは依然として議論の余地があります。 したがって、PAスクリーニング中にBPと低カリウム血症を効果的に制御できるMRAの使用は、この点に関する確実な前向き研究が不足しているにもかかわらず、一般的に推奨されていません。

SRAA の刺激が、PA 患者に実際に発生する場合、アンギオテンシン AT-1 受容体遮断薬を使用することで制御または防止できます。

したがって、研究者は、明確にPAと診断され、スクリーニングを受け、現在のガイドラインに従って、交絡治療からのウォッシュアウトのサブタイピング。MRA（カンレノン）単独またはアンギオテンシンAT-1受容体遮断薬（オルメサルタン）との組み合わせでの治療によって得られた値。

方法:

研究者は、交絡治療からのウォッシュアウトで以前に研究された連続したPA患者を前向きに募集し（最初の基礎評価）、副腎静脈サンプリング（AVS）によってサブタイプが決定されます。評価）。 包含基準：18歳から75歳までの患者で、ガイドラインに従ってAPAと診断され、書面によるインフォームドコンセントが得られます。 除外基準には、カンレノンまたは ARB に対する不耐症またはアレルギーの病歴の研究への参加の拒否が含まれます。

患者はカンレノン 50～100 mg を経口で 1 か月間投与され、続いてカンレノンとオルメサルタン 10 または 20 mg がさらに 1 か月間投与されます。 毎月の終わりに、臨床的および生化学的再評価を受けて、両方の治療の効果を調査し、ウォッシュアウト中に観察されたARR値と比較します（つまり、1回目と2回目の基礎評価中）。

研究デザイン:

ベースライン条件下での2回の生化学的および臨床的評価の後、および利尿薬、ベータブロッカー、ARBまたはACEI（約4週間）およびMRA（約6週間）からの薬理学的ウォッシュアウトの後、PA患者は1日1回経口でカンレノン50〜100mgで治療されます。 1 週間後、血圧と血清カリウムをコントロールするために、必要に応じて用量を 2 倍にします。 このような治療の1か月後、2つの基礎評価と同じ方法で、臨床的および生化学的評価（FW1）を受けます。

その後、到達した用量のカンレノンとオルメサルタンの併用療法を継続します。オルメサルタンの経口投与は 1 日 10 mg から開始します。この用量は、必要に応じて、正常血圧を達成するために 2 倍にすることができます。

二重療法の2か月目の終わりに、患者は高血圧症センター（FW2）で生化学的再評価を受けます。方法は、2つのベースライン評価で実行されたものと同じで、カンレノンの1か月後に行われます。

このプロトコルは、腹腔鏡下副腎摘出術の最終的な介入のための PA 患者の最適な準備のための参照センター - UOSD 高血圧で一般的に使用されます。

一次エンドポイント:

これは、PA患者において、ウォッシュアウト（またはCCBおよび/またはアルファ遮断薬による治療）で評価されたPAC、DRC、およびARRの値を、治療後に観察された値と比較することを目的とした、患者内の前向き観察研究です。カンレノン 50 または 100 mg o.d. による 1 か月の治療カンレノン 50 または 100 mg o.d. による別の月の治療後。 プラス オルメサルタン 10 mg または 20 mg o.d.

サンプルサイズの計算と統計分析 40 人の患者を考慮して、患者内のホルモン濃度の差を検出する統計的検出力に到達します。

データの分析は、最初にグローバルに（つまり、コホート全体で）実行され、その後個別に実行されます：副腎摘出術および手術の1か月後の生化学的フォローアップで診断が確認されるAPA患者、およびPA患者。 1 か月のフォローアップが行われる場所では左右されません。

予想された結果。 研究者らは、MRA 単独または ARB と組み合わせて BP と低カリウム血症を制御する用量で、PAC と DRC の血漿濃度、ひいては ARR に影響を与えるかどうか、またどのように影響するかを最終的に判断することを期待しています。

この研究の結果がいずれかの治療の交絡効果を示さない場合、この研究は、これらの治療を中断する必要なしにPAのスクリーニングテストを実行する道を開く可能性があり、したがって、高血圧患者における治療降圧薬の削減。