MRA- og ARB-behandling ved screening af primær aldosteronisme (EMIRA)

Primær aldosteronisme (PA) er en almindelig form for hypertension forårsaget af aldosteronsekretion upassende for blodtryk (BP) og volumenstatus. Det involverer over 11 % af patienterne henvist til specialiserede hypertensionscentre, omkring en femtedel af dem med lægemiddelresistent hypertension og endda en stor del af de hypertensive patienter, der ses i almen praksis. Den eneste hovedsubtype af PA, der entydigt kan diagnosticeres baseret på post-adrenalektomi ved hjælp af en "fem hjørner"-tilgang, er aldosteronproducerende adenom (APA).

Hos patienter, der gennemgår screening for PA, anbefaler de nuværende retningslinjer farmakologisk udvaskning eller, mere korrekt, skift til antihypertensiv behandling, der ikke påvirker værdierne af plasma aldosteronkoncentration (PAC) og direkte reninkoncentration (DRC) og derfor af aldosteron/renin-forholdet ( ARR). Denne terapi indebærer generelt en langtidsvirkende calciumkanalblokker, alene eller i kombination med en alfablokker. En betydelig del af hypertensive patienter, omkring en tredjedel, kræver imidlertid mere komplekse behandlinger for at opretholde acceptable blodtryksniveauer. Derudover har en andel, estimeret til omkring 10 % af patienter med PA, hypertension, der er resistent over for almindelige antihypertensiva, som vist i PATWAY-2-studiet. Bemærkelsesværdigt udviser disse patienter sædvanligvis et blodtrykssænkende respons på mineralocorticoid-receptorantagonister (MRA).

MRA'er virker som diuretika og stimulerer derfor renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS), hvilket kan forvirre resultaterne af de diagnostiske tests, øge renin og derfor reducere ARR. Dette anses for at øge antallet af falsk negative tests. Desuden tyder nogle data på, at MRA kunne hæmme syntesen af ​​aldosteron. Dette er dog fortsat omstridt, da der ikke er nogen prospektive undersøgelser i denne henseende. Derfor frarådes brugen af ​​MRA'er, som effektivt kan kontrollere blodtryk og hypokaliæmi under PA-screeningen, generelt på trods af manglen på solide prospektive undersøgelser i denne henseende.

Stimuleringen af ​​SRAA, hvis den faktisk forekommer hos en patient med PA, kunne kontrolleres eller forhindres ved brug af en angiotensin AT-1-receptorblokker.

Derfor opstillede efterforskerne et prospektivt observationsstudie med det formål at undersøge, med en sammenligning inden for patienten, værdierne af PAC, DRC, ARR, serumkalium, udover blodtryk, hos patienter med entydig diagnose PA, som gennemgik screening og subtyping i udvaskning fra konfunderende behandlinger i henhold til de gældende retningslinjer, med værdierne frembragt ved behandling med MRA (canrenon) givet alene eller i kombination med en angiotensin AT-1 receptorblokker (olmesartan).

Metoder:

Efterforskerne vil prospektivt rekruttere konsekutive PA-patienter, som tidligere er blevet undersøgt i udvaskning fra forvirrende behandlinger (første basale evaluering) og vil blive undertyperet ved adrenal vene sampling (AVS) i Clinica dell'Ipertensione Arteriosa, University of Padova, Italien (anden basal prøvetagning) evaluering). Inklusionskriterier: patienter mellem 18 og 75 år, diagnosticeret med APA i henhold til retningslinjerne, som vil give skriftligt informeret samtykke. Eksklusionskriterierne omfatter afvisningen af ​​at deltage i undersøgelsen af ​​historien om intolerance eller allergi over for canrenon eller ARB'er.

Patienterne vil blive behandlet med canrenon 50-100 mg oralt i 1 måned efterfulgt af canrenon plus olmesartan 10 eller 20 mg i endnu en måned. I slutningen af ​​hver måned vil de gennemgå en klinisk og biokemisk reevaluering for at undersøge virkningerne af begge behandlinger og sammenligne med ARR-værdierne observeret under udvaskning (dvs. under den første og anden basale evaluering).

Studere design:

Efter to biokemiske og kliniske evalueringer under baseline-betingelser og efter farmakologisk udvaskning fra diuretika, betablokkere, ARB'er eller ACEI (ca. 4 uger) og MRA'er (ca. 6 uger), vil PA-patienter blive behandlet med canrenon 50-100 mg oralt en gang dagligt. Efter én og to uger vil dosis blive fordoblet, hvis det er nødvendigt for at kontrollere blodtrykket og serumkalium. Efter en måned med sådan terapi vil de gennemgå en klinisk og biokemisk evaluering (FW1) på en måde, der er identisk med de to basale evalueringer.

Derefter vil de fortsætte med en kombinationsbehandling med canrenon, i den opnåede dosis, plus olmesartan startende med 10 mg dagligt til oral administration, en dosis, der om nødvendigt kan fordobles for at opnå normotension.

I slutningen af ​​den anden måned af dobbeltterapien vil patienterne gennemgå en biokemisk re-evaluering på Center of Hypertension (FW2) med metoder, der er identiske med dem, der blev udført i de to baseline-evalueringer og efter en måneds canrenon.

Denne protokol bruges almindeligvis i referencecentret - UOSD Hypertension til optimal forberedelse af patienter med PA til eventuel intervention af laparoskopisk adrenalektomi.

Primært endepunkt:

Dette er et prospektivt, inden for patienten, observationsstudie, der sigter mod at sammenligne, hos patienter med PA, værdierne af PAC, DRC og ARR vurderet under udvaskning (eller i behandling med CCB'er og eller alfa-blokkere) med værdierne observeret efter 1 måneds behandling med canrenone 50 eller 100 mg o.d. og efter endnu en måneds behandling med canrenone 50 eller 100 mg o.d. plus olmesartan 10 mg eller 20 mg o.d.

Prøvestørrelsesberegning og statistisk analyse En statistisk styrke til at detektere enhver intra-patientforskel af ormonale koncentrationer vil blive opnået ved at tage 40 patienter i betragtning.

Analysen af ​​dataene vil initialt blive udført globalt (dvs. på hele kohorten) og efterfølgende udført separat: hos patienter med APA, hvor diagnosen bekræftes ved adrenalektomi og biokemisk opfølgning en måned efter operationen, og hos patienter med PA. ikke lateraliseret, hvor den ene måneds opfølgning vil blive udført.

Forventede resultater. Efterforskerne forventer endeligt at afgøre, om og hvordan MRA alene eller kombineret med en ARB i doser, der kontrollerer BP og hypokaliæmi, påvirker plasmakoncentrationen af ​​PAC og DRC og derfor ARR.

Hvis resultaterne af denne undersøgelse ikke vil vise en forvirrende effekt af den ene eller den anden behandling, vil denne undersøgelse kunne åbne vejen for at udføre screeningstestene for PA uden behov for at indstille disse behandlinger og derfor med mulighed for at minimere risiciene pga. reduktion af antihypertensiv behandling hos hypertensive patienter.