Терапия МРА и БРА в скрининге первичного альдостеронизма (EMIRA)

Первичный альдостеронизм (ПА) является распространенной формой гипертензии, вызванной секрецией альдостерона, не соответствующей артериальному давлению (АД) и объемному статусу. Он затрагивает более 11% пациентов, направленных в специализированные гипертензивные центры, около одной пятой пациентов с лекарственно-резистентной гипертензией и даже большую часть пациентов с артериальной гипертензией, наблюдаемых в общей практике. Единственным основным подтипом ПА, который может быть однозначно диагностирован на основании постадреналэктомии с использованием подхода «пяти углов», является альдостеронпродуцирующая аденома (АПА).

У пациентов, подвергающихся скринингу на ПА, современные рекомендации рекомендуют фармакологическую отмывку или, правильнее, переход на антигипертензивную терапию, не влияющую на значения концентрации альдостерона в плазме (PAC) и концентрации прямого ренина (DRC) и, следовательно, на соотношение альдостерон/ренин. АРР). Эта терапия обычно включает блокатор кальциевых каналов длительного действия, отдельно или в комбинации с альфа-блокатором. Однако значительная часть больных АГ, около одной трети, нуждаются в более сложной терапии для поддержания приемлемого уровня АД. Кроме того, как показано в исследовании PATWAY-2, доля пациентов с ПА, составляющая около 10%, имеет гипертензию, устойчивую к обычным антигипертензивным средствам. Примечательно, что у этих пациентов обычно наблюдается реакция снижения АД на антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР).

АМР действуют как диуретики и поэтому стимулируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), что может исказить результаты диагностических тестов, повышая уровень ренина и, следовательно, снижая ARR. Считается, что это увеличивает количество ложноотрицательных тестов. Более того, некоторые данные свидетельствуют о том, что MRA может ингибировать синтез альдостерона. Тем не менее, это остается спорным, поскольку нет никаких проспективных исследований в этом отношении. Таким образом, использование MRA, которые могут эффективно контролировать АД и гипокалиемию во время скрининга PA, обычно не рекомендуется, несмотря на отсутствие надежных проспективных исследований в этом отношении.

Стимуляцию SRAA, если она действительно происходит у пациента с ПА, можно контролировать или предотвратить с помощью блокатора ангиотензиновых АТ-1 рецепторов.

Поэтому исследователи запланировали проспективное обсервационное исследование, направленное на изучение с межпациентным сравнением значений PAC, DRC, ARR, калия сыворотки, помимо АД, у пациентов с однозначным диагнозом ПА, прошедших скрининг и подтипирование в результате вымывания от мешающего лечения в соответствии с текущими рекомендациями, со значениями, полученными при лечении MRA (канренон), назначаемом отдельно или в сочетании с блокатором ангиотензиновых рецепторов AT-1 (олмесартан).

Методы:

Исследователи проспективно будут набирать последовательных пациентов с ПА, которые ранее изучались в период вымывания от смешанных видов лечения (первая базальная оценка) и будут подтипированы с помощью биопсии надпочечниковой вены (AVS) в Clinica dell'Ipertensione Arteriosa, Университет Падуи, Италия (вторая базальная оценка). оценка). Критерии включения: пациенты в возрасте от 18 до 75 лет с диагнозом АПА в соответствии с рекомендациями, которые дадут письменное информированное согласие. Критерии исключения включают отказ от участия в исследовании истории непереносимости или аллергии на канренон или БРА.

Пациентов будут лечить канреноном 50-100 мг перорально в течение 1 месяца, а затем канреноном плюс 10 или 20 мг олмесартана в течение еще одного месяца. В конце каждого месяца они будут проходить повторную клиническую и биохимическую оценку для изучения эффектов обоих видов лечения и сравнения со значениями ARR, наблюдаемыми во время вымывания (т. е. во время первой и второй базовых оценок).

Дизайн исследования:

После двух биохимических и клинических оценок в исходных условиях и после фармакологического вымывания диуретиков, бета-блокаторов, БРА или ИАПФ (около 4 недель) и АМР (около 6 недель) пациентам с ПА будет назначено лечение канреноном 50–100 мг перорально один раз в день. Через одну и две недели доза удваивается, если необходимо контролировать АД и уровень калия в сыворотке. После одного месяца такой терапии им будет проведена клиническая и биохимическая оценка (FW1) способом, идентичным двум базовым оценкам.

После этого продолжают комбинированную терапию канреноном в достигнутой дозе плюс олмесартан, начиная с 10 мг в сутки перорально, дозу, которую при необходимости можно удвоить для достижения нормотензии.

В конце второго месяца двойной терапии пациенты будут проходить повторную биохимическую оценку в Центре гипертонии (FW2) с использованием методов, идентичных тем, которые выполнялись при двух исходных оценках и после одного месяца приема канренона.

Этот протокол обычно используется в Референс-центре - УОСД Артериальной гипертензии для оптимальной подготовки пациентов с ПА к возможному вмешательству лапароскопической адреналэктомии.

Первичная конечная точка:

Это проспективное обсервационное исследование с участием пациентов, целью которого является сравнение у пациентов с ПА значений PAC, DRC и ARR, оцененных при вымывании (или при лечении БКК и/или альфа-блокаторами), со значениями, наблюдаемыми после 1 месяц лечения канреноном 50 или 100 мг один раз в день. и еще через месяц лечения канреноном 50 или 100 мг o.d. плюс олмесартан 10 мг или 20 мг один раз в день.

Расчет размера выборки и статистический анализ Статистическая мощность для обнаружения любых различий в концентрациях гормонов внутри пациента будет достигнута с учетом 40 пациентов.

Анализ данных будет проводиться первоначально глобально (т.е. по всей когорте), а в дальнейшем проводиться раздельно: у пациентов с АПА, у которых диагноз будет подтвержден при адреналэктомии и биохимическом исследовании через месяц после операции, и у пациентов с ПА. не латерализован, где будет проводиться наблюдение в течение одного месяца.

Ожидаемые результаты. Исследователи рассчитывают окончательно определить, влияют ли и каким образом MRA в отдельности или в сочетании с БРА в дозах, которые контролируют АД и гипокалиемию, на концентрацию PAC и DRC в плазме и, следовательно, на ARR.

Если результаты этого исследования не покажут смешанный эффект того или иного лечения, это исследование может открыть способ проведения скрининговых тестов на ПА без необходимости приостанавливать эти методы лечения и, следовательно, с возможностью минимизации рисков из-за снижение антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью.