Tratamento de MRA e ARB na triagem de aldosteronismo primário (EMIRA)

O aldosteronismo primário (PA) é uma forma comum de hipertensão causada pela secreção de aldosterona inapropriada para a pressão arterial (PA) e o status do volume. Envolve mais de 11% dos pacientes encaminhados para centros especializados em hipertensão, cerca de um quinto daqueles com hipertensão resistente a medicamentos e até uma grande proporção dos pacientes hipertensos atendidos na clínica geral. O único subtipo principal de PA que pode ser diagnosticado inequivocamente com base na pós-adrenalectomia usando uma abordagem de "cinco cantos" é o adenoma produtor de aldosterona (APA).

Em pacientes submetidos a triagem para PA, as diretrizes atuais recomendam lavagem farmacológica ou, mais corretamente, mudança para terapia anti-hipertensiva, não influenciando os valores da concentração plasmática de aldosterona (PAC) e concentração direta de renina (DRC) e, portanto, da relação aldosterona/renina ( RAR). Essa terapia geralmente envolve um bloqueador dos canais de cálcio de ação prolongada, sozinho ou em combinação com um alfa-bloqueador. No entanto, uma proporção significativa de pacientes hipertensos, cerca de um terço, requer terapias mais complexas para manter níveis aceitáveis ​​de PA. Além disso, uma proporção estimada em cerca de 10% dos pacientes com AP apresenta hipertensão resistente aos anti-hipertensivos comuns, conforme demonstrado no estudo PATWAY-2. Digno de nota, esses pacientes geralmente apresentam uma resposta de redução da PA aos antagonistas dos receptores de mineralocorticóides (MRAs).

Os ARM atuam como diuréticos e, portanto, estimulam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), o que pode confundir os resultados dos testes diagnósticos, aumentando a renina e, portanto, reduzindo a RAR. Considera-se que isso aumenta a taxa de testes falsos negativos. Além disso, alguns dados sugerem que o ARM poderia inibir a síntese de aldosterona. No entanto, isso permanece controverso, pois não há estudos prospectivos a esse respeito. Portanto, o uso de ARMs, que podem efetivamente controlar a PA e a hipocalemia durante a triagem de AF, geralmente é desencorajado, apesar da falta de estudos prospectivos sólidos a esse respeito.

A estimulação do SRAA, se ocorrer de fato em um paciente com AP, poderia ser controlada ou evitada pelo uso de um bloqueador do receptor AT-1 da angiotensina.

Portanto, os pesquisadores iniciaram um estudo observacional prospectivo com o objetivo de investigar, com comparação intrapaciente, os valores de PAC, DRC, ARR, potássio sérico, além da pressão arterial, em pacientes com diagnóstico inequívoco de PA, que foram submetidos a triagem e subtipagem em washout de tratamentos de confusão de acordo com as diretrizes atuais, com os valores produzidos pelo tratamento com ARM (canrenona) administrado isoladamente ou em combinação com um bloqueador do receptor AT-1 da angiotensina (olmesartana).

Métodos:

Os investigadores recrutarão prospectivamente pacientes consecutivos com PA que foram previamente estudados em washout de tratamentos de confusão (primeira avaliação basal) e serão subtipados por amostragem de veia adrenal (AVS) na Clinica dell'Ipertensione Arteriosa, Universidade de Pádua, Itália (segunda avaliação basal avaliação). Critérios de inclusão: pacientes entre 18 e 75 anos, diagnosticados com APA de acordo com as diretrizes, que darão consentimento informado por escrito. Os critérios de exclusão compreendem a recusa em participar do estudo pelo histórico de intolerância ou alergia a canrenona ou BRAs.

Os pacientes serão tratados com canrenona 50-100 mg por via oral por 1 mês, seguido de canrenona mais olmesartana 10 ou 20 mg por mais um mês. Ao final de cada mês eles serão submetidos a uma reavaliação clínica e bioquímica para investigar os efeitos de ambos os tratamentos e comparar com os valores de RAR observados durante o washout (ou seja, durante a primeira e segunda avaliações basais).

Design de estudo:

Após duas avaliações bioquímicas e clínicas em condições basais e após a eliminação farmacológica de diuréticos, betabloqueadores, BRAs ou IECA (cerca de 4 semanas) e ARMs (cerca de 6 semanas), os pacientes com PA serão tratados com canrenona 50-100 mg por via oral uma vez ao dia. Após uma semana e quinhentas semanas, a dose será dobrada, se necessário, para controlar a PA e o potássio sérico. Após um mês dessa terapia eles passarão por uma avaliação clínica e bioquímica (FW1) de forma idêntica às duas avaliações basais.

Após, seguirão com terapia combinada com canrenona, na dose atingida, mais olmesartana iniciando com 10 mg ao dia por via oral, dose que pode ser dobrada, se necessário, para atingir a normotensão.

Ao final do segundo mês da terapia dupla, os pacientes serão submetidos a uma reavaliação bioquímica no Centro de Hipertensão (FW2) com métodos idênticos aos realizados nas duas avaliações iniciais e após um mês de canrenona.

Este protocolo é comumente utilizado no Centro de Referência - UOSD Hipertensão para o preparo ideal de pacientes com AP para eventual intervenção de adrenalectomia laparoscópica.

Ponto final primário:

Este é um estudo observacional prospectivo, intrapaciente, com o objetivo de comparar, em pacientes com PA, os valores de PAC, DRC e ARR avaliados no wash-out (ou no tratamento com BCCs e/ou alfa-bloqueadores) com os valores observados após 1 mês de tratamento com canrenona 50 ou 100 mg o.d. e após outro mês de tratamento com canrenona 50 ou 100 mg o.d. mais olmesartan 10 mg ou 20 mg o.d.

Cálculo do tamanho da amostra e análise estatística Um poder estatístico para detectar qualquer diferença intra-paciente de concentrações ormonais será alcançado considerando 40 pacientes.

A análise dos dados será realizada inicialmente de forma global (ou seja, em toda a coorte) e posteriormente conduzida separadamente: em pacientes com APA, cujo diagnóstico será confirmado na adrenalectomia e acompanhamento bioquímico um mês após a cirurgia, e em pacientes com PA não lateralizado onde será feito o acompanhamento de um mês.

Resultados esperados. Os investigadores esperam determinar conclusivamente se e como o MRA sozinho ou combinado com um ARB em doses que controlam a PA e a hipocalemia afetam a concentração plasmática de PAC e DRC e, portanto, o ARR.

Se os resultados deste estudo não mostrarem um efeito de confusão de um ou outro tratamento, este estudo pode abrir caminho para a realização de testes de triagem para PA sem a necessidade de suspender esses tratamentos e, portanto, com a possibilidade de minimizar os riscos devidos a a redução da terapia anti-hipertensiva em pacientes hipertensos.