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Terapia de ejercicios para el dolor de la osteoartritis: ¿cómo funciona? (KOA-PAIN)

26 de mayo de 2023 actualizado por: Prof. Ivan Bautmans, Vrije Universiteit Brussel
Las guías internacionales recomiendan el ejercicio como tratamiento de primera elección para la artrosis de rodilla (KOA). El entrenamiento de fortalecimiento muscular (MST) y la actividad conductual graduada (BGA) muestran efectos comparables sobre el dolor de KOA, pero los mecanismos de acción no están claros. Es necesario comprender estos mecanismos para adaptar la terapia de ejercicios a mediadores específicos y, por lo tanto, optimizar los efectos del tratamiento. Según estudios previos, tanto la antiinflamación inducida por el ejercicio como la analgesia endógena son vías prometedoras para la reducción del dolor después de la terapia con ejercicios. Este estudio tiene como objetivo examinar la (anti)inflamación y la analgesia endógena como mediadores del efecto de MST y/o BGA sobre el dolor en pacientes con KOA. Por tanto, se establece un ensayo clínico aleatorizado de 3 brazos: 12 semanas de entrenamiento de fortalecimiento muscular, actividad conductual graduada o control. Se realizará un análisis del mediador. Desentrañar los mecanismos de acción de la terapia de ejercicio en KOA no solo será extremadamente valioso para los investigadores, sino también para la inmunología del ejercicio y los científicos del dolor. Los resultados de esta investigación también encontrarán su camino en la práctica clínica: gracias al proyecto actual, la adaptación de los programas de terapia de ejercicios hacia factores mecánicos específicos y, por lo tanto, la optimización de los efectos del tratamiento estará en el horizonte para los pacientes que sufren de KOA.

Descripción general del estudio

Estado

Reclutamiento

Condiciones

Intervención / Tratamiento

Tipo de estudio

Intervencionista

Inscripción (Estimado)

90

Fase

  • No aplica

Contactos y Ubicaciones

Esta sección proporciona los datos de contacto de quienes realizan el estudio e información sobre dónde se lleva a cabo este estudio.

Estudio Contacto

  • Nombre: Ivan Bautmans, PhD
  • Número de teléfono: +3224774207
  • Correo electrónico: ivan.bautmans@vub.be

Ubicaciones de estudio

  • Bélgica
    • Brussels Capital Region
      • Jette, Brussels Capital Region, Bélgica, 1090
        • Reclutamiento
        • Vrije Universiteit Brussel (VUB)
        • Contacto:
        • Sub-Investigador:
          • Sofie Puts, MSc
        • Sub-Investigador:
          • Lynn Leemans, MSc
        • Sub-Investigador:
          • Laurence Leysen, PhD
        • Sub-Investigador:
          • David Beckwée (prof), PhD
        • Sub-Investigador:
          • Jo Nijs (prof), PhD
        • Investigador principal:
          • Ivan Bautmans (prof), PhD

Criterios de participación

Los investigadores buscan personas que se ajusten a una determinada descripción, denominada criterio de elegibilidad. Algunos ejemplos de estos criterios son el estado de salud general de una persona o tratamientos previos.

Criterio de elegibilidad

Edades elegibles para estudiar

50 años y mayores (Adulto, Adulto Mayor)

Acepta Voluntarios Saludables

No

Descripción

Criterios de inclusión:

  1. KOA según los criterios clínicos del American College of Rheumatology (ACR). Los criterios clínicos ACR para KOA son: dolor de rodilla y al menos 3 de las 6 siguientes características: edad ≥50, rigidez matutina <30 minutos, crepitación, sensibilidad ósea, agrandamiento óseo, calor no palpable. La KOA se confirmará con radiografías, incluidas radiografías anteroposterior (AP) y mediolateral (ML) para obtener imágenes de la articulación femorotibial y una vista axial para obtener imágenes de la articulación femororrotuliana. Se aplicará el sistema de calificación de Kellgren y Lawrence (K&L) para OA, con K&L grado 2 o superior definido como OA; El KOA radiográfico se define como osteofitos definidos y posible estrechamiento del espacio articular.
  2. dolor, designado por el paciente como 3/10 o más en una escala analógica visual en la mayoría de los días de los últimos 3 meses
  3. edad ≥ 50 años.

Criterio de exclusión:

  1. tratamiento con terapia de ejercicio o infiltraciones articulares (por ejemplo, corticosteroides, ácido hialurónico) en los 6 meses anteriores;
  2. estar en una lista de espera para un reemplazo de rodilla;
  3. cualquier contraindicación para la terapia de ejercicios según lo establecido por el médico tratante;
  4. infiltraciones de corticoides en los últimos 6 meses;
  5. deterioro cognitivo (incapaz de entender las instrucciones de la prueba y/o puntuación del Mini Examen del Estado Mental <23/30);
  6. incapaz de entender el idioma holandés;
  7. inflamación no relacionada con la OA (p. por infección aguda o crónica) establecida por PCR>10mg/L.
  8. presencia de un trastorno y/o medicación que influya en el dolor y/o en el sistema inmunitario

Plan de estudios

Esta sección proporciona detalles del plan de estudio, incluido cómo está diseñado el estudio y qué mide el estudio.

¿Cómo está diseñado el estudio?

Detalles de diseño

  • Propósito principal: Ciencia básica
  • Asignación: Aleatorizado
  • Modelo Intervencionista: Asignación paralela
  • Enmascaramiento: Triple

Armas e Intervenciones

Grupo de participantes/brazo
Intervención / Tratamiento
Experimental: Grupo de entrenamiento de fortalecimiento muscular (MST)
Los sujetos asignados al grupo MST (n=30) realizarán un programa de entrenamiento de fortalecimiento muscular de 12 semanas.
Otro: Entrenamiento de fortalecimiento muscular
El entrenamiento de fortalecimiento muscular se llevará a cabo durante un período de 12 semanas, en las que los participantes tendrán planificadas 36 sesiones de ejercicio (18 en el hospital bajo la supervisión de un fisioterapeuta; 18 sin supervisión en el hogar). Músculos de la pierna (es decir, cuádriceps, abductores de cadera y aductores) se entrenarán en 3 series de 10 repeticiones al 80% de 1RM con el uso de bandas elásticas. El 1RM se evaluará al inicio y la intensidad del ejercicio se incrementará progresivamente en un 10 % de 1RM cada dos sesiones desde el 50 hasta el 70-80 % de 1RM. Cada 6 sesiones se reevaluará el 1RM y se adaptarán las resistencias de entrenamiento.
Experimental: Grupo de actividad graduada conductual (BGA)
Los sujetos asignados al grupo BGA (n=30) realizarán un programa de rehabilitación de acuerdo con los principios de la actividad graduada conductual durante un período de 12 semanas.
Conductual: Actividad conductual graduada
Los sujetos recibirán un tratamiento conductual integrado dentro de los conceptos de condicionamiento operante con terapia de ejercicios durante un período de 12 semanas, en las que los sujetos tendrán un máximo de 36 sesiones de BGA (mín. 13- máx. 18 en el hospital bajo la supervisión de un fisioterapeuta; 18 sin supervisión en casa) planificado. El propósito de BGA es aumentar el nivel de actividades de manera temporal y aumentar el nivel de actividad física en la vida diaria del sujeto. BGA consta de 3 fases: educación sobre el dolor (fase 1), fase de tratamiento en la que los sujetos aumentan gradualmente su nivel de actividad (fase 2) e integración de los principios aprendidos en la vida diaria (fase 3).
Sin intervención: Grupo de control
Los sujetos asignados al grupo de control (n=30) deben mantener su estilo de vida y tratamiento actuales (si corresponde) y abstenerse de otras intervenciones nuevas durante 24 semanas.

¿Qué mide el estudio?

Medidas de resultado primarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Dolor de rodilla como resultado primario del estudio
Periodo de tiempo: Base
El dolor es el resultado principal, ya que es el síntoma principal y más incapacitante en la OA. La subescala de dolor del cuestionario WOMAC Osteoarthritis Index LK3.0 se utilizará para evaluar la intensidad del dolor. La puntuación de resultados de lesiones de rodilla y osteoartritis (KOOS) incluye el índice de osteoartritis LK3.0 de WOMAC en su formato completo y original (con autorización). WOMAC (y por tanto la subescala de dolor y síntomas del KOOS) es una herramienta válida para sujetos con KOA. Se ha comprobado que KOOS genera puntajes válidos y confiables.
Base
Dolor de rodilla como resultado primario del estudio
Periodo de tiempo: durante la intervención: semana 2 (aguda)
El dolor es el resultado principal, ya que es el síntoma principal y más incapacitante en la OA. La subescala de dolor del cuestionario WOMAC Osteoarthritis Index LK3.0 se utilizará para evaluar la intensidad del dolor. La puntuación de resultados de lesiones de rodilla y osteoartritis (KOOS) incluye el índice de osteoartritis LK3.0 de WOMAC en su formato completo y original (con autorización). WOMAC (y por tanto la subescala de dolor y síntomas del KOOS) es una herramienta válida para sujetos con KOA. Se ha comprobado que KOOS genera puntajes válidos y confiables.
durante la intervención: semana 2 (aguda)
Dolor de rodilla como resultado primario del estudio
Periodo de tiempo: durante la intervención: semana 10 (aguda)
El dolor es el resultado principal, ya que es el síntoma principal y más incapacitante en la OA. La subescala de dolor del cuestionario WOMAC Osteoarthritis Index LK3.0 se utilizará para evaluar la intensidad del dolor. La puntuación de resultados de lesiones de rodilla y osteoartritis (KOOS) incluye el índice de osteoartritis LK3.0 de WOMAC en su formato completo y original (con autorización). WOMAC (y por tanto la subescala de dolor y síntomas del KOOS) es una herramienta válida para sujetos con KOA. Se ha comprobado que KOOS genera puntajes válidos y confiables.
durante la intervención: semana 10 (aguda)
Dolor de rodilla como resultado primario del estudio
Periodo de tiempo: post-intervención: semana 13
El dolor es el resultado principal, ya que es el síntoma principal y más incapacitante en la OA. La subescala de dolor del cuestionario WOMAC Osteoarthritis Index LK3.0 se utilizará para evaluar la intensidad del dolor. La puntuación de resultados de lesiones de rodilla y osteoartritis (KOOS) incluye el índice de osteoartritis LK3.0 de WOMAC en su formato completo y original (con autorización). WOMAC (y por tanto la subescala de dolor y síntomas del KOOS) es una herramienta válida para sujetos con KOA. Se ha comprobado que KOOS genera puntajes válidos y confiables.
post-intervención: semana 13
Dolor de rodilla como resultado primario del estudio
Periodo de tiempo: post-intervención: semana 26
El dolor es el resultado principal, ya que es el síntoma principal y más incapacitante en la OA. La subescala de dolor del cuestionario WOMAC Osteoarthritis Index LK3.0 se utilizará para evaluar la intensidad del dolor. La puntuación de resultados de lesiones de rodilla y osteoartritis (KOOS) incluye el índice de osteoartritis LK3.0 de WOMAC en su formato completo y original (con autorización). WOMAC (y por tanto la subescala de dolor y síntomas del KOOS) es una herramienta válida para sujetos con KOA. Se ha comprobado que KOOS genera puntajes válidos y confiables.
post-intervención: semana 26
Dolor de rodilla como resultado primario del estudio
Periodo de tiempo: post-intervención: semana 64
El dolor es el resultado principal, ya que es el síntoma principal y más incapacitante en la OA. La subescala de dolor del cuestionario WOMAC Osteoarthritis Index LK3.0 se utilizará para evaluar la intensidad del dolor. La puntuación de resultados de lesiones de rodilla y osteoartritis (KOOS) incluye el índice de osteoartritis LK3.0 de WOMAC en su formato completo y original (con autorización). WOMAC (y por tanto la subescala de dolor y síntomas del KOOS) es una herramienta válida para sujetos con KOA. Se ha comprobado que KOOS genera puntajes válidos y confiables.
post-intervención: semana 64

Medidas de resultado secundarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Diferentes subtipos de dolor: dolor
Periodo de tiempo: Basal, durante la intervención (semanas 2 y 10), postintervención (semanas 13, 26 y 64)
El dolor se medirá utilizando la escala analógica visual (VAS).
Basal, durante la intervención (semanas 2 y 10), postintervención (semanas 13, 26 y 64)
Diferentes subtipos de dolor: dolor intermitente
Periodo de tiempo: Basal, durante la intervención (semanas 2 y 10), postintervención (semanas 13, 26 y 64)
El dolor intermitente se medirá utilizando una medida autoinformada breve y fácilmente aplicable, es decir, dolor intermitente y constante (ICOAP).
Basal, durante la intervención (semanas 2 y 10), postintervención (semanas 13, 26 y 64)
Diferentes subtipos de dolor: dolor constante
Periodo de tiempo: Basal, durante la intervención (semanas 2 y 10), postintervención (semanas 13, 26 y 64)
El dolor constante se medirá utilizando una medida autoinformada breve y fácilmente aplicable, es decir, Dolor intermitente y constante (ICOAP).
Basal, durante la intervención (semanas 2 y 10), postintervención (semanas 13, 26 y 64)
Diferentes subtipos de dolor: sensibilización central
Periodo de tiempo: Basal, durante la intervención (semanas 2 y 10), postintervención (semanas 13, 26 y 64)
La sensibilización central se medirá utilizando una medida autoinformada de fácil aplicación, es decir, Inventario Central de Sensibilización (CSI).
Basal, durante la intervención (semanas 2 y 10), postintervención (semanas 13, 26 y 64)
Función en la vida diaria (subescala KOOS)
Periodo de tiempo: Línea de base, posintervención (semana 13, 26 y 64)
La función en la vida diaria se medirá utilizando medidas autoinformadas. La subescala de función en la vida diaria (ADL) de KOOS y la subescala de funcionamiento en deportes y recreación son escalas confiables y válidas para medir la función en personas con osteoartritis. La evaluación global del paciente (PGA) es un cuestionario recomendado en ensayos clínicos de intervenciones de rehabilitación para la OA y mide la mejora o el deterioro de su condición.
Línea de base, posintervención (semana 13, 26 y 64)
Función en la vida diaria (PGA)
Periodo de tiempo: Evaluado al inicio y después de la intervención (en la semana 13, 26 y 64)
La función en la vida diaria se medirá utilizando medidas autoinformadas. La evaluación global del paciente (PGA) es un cuestionario recomendado en ensayos clínicos de intervenciones de rehabilitación para la OA y mide la mejora o el deterioro de su condición.
Evaluado al inicio y después de la intervención (en la semana 13, 26 y 64)
Adherencia al tratamiento
Periodo de tiempo: Durante la intervención (semana 1-12) y en la semana 13
La adherencia del paciente a las sesiones de tratamiento se calculará como la relación entre el número de sesiones de tratamiento que se realizaron realmente y el número de sesiones prescritas. El cumplimiento se calculará como la relación entre la duración total del entrenamiento (registrada en los libros de registro) y la duración total del entrenamiento prescrita, multiplicada por 100.
Durante la intervención (semana 1-12) y en la semana 13
Cumplimiento del tratamiento
Periodo de tiempo: Durante la intervención (semana 1-12) y en la semana 13
El cumplimiento se calculará como la relación entre la duración total del entrenamiento (registrada en los libros de registro) y la duración total del entrenamiento prescrita, multiplicada por 100.
Durante la intervención (semana 1-12) y en la semana 13
Rentabilidad de la atención médica
Periodo de tiempo: Evaluado al inicio, en la semana 13, 26 y 64
Se registrará el consumo médico, el tipo, dosis, forma de administración y frecuencia de analgésicos, AINE o medicamentos modificadores de síntomas, así como las cirugías (reemplazos totales o parciales de rodilla). El uso de la atención médica se evaluará mediante la combinación de tres cuestionarios: (1) el Cuestionario de Consumo Médico (2) el Cuestionario de Costo de Productividad y (3) el EuroQol EQ-5D.
Evaluado al inicio, en la semana 13, 26 y 64

Otras medidas de resultado

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Catástrofe del dolor (resultado explicativo)
Periodo de tiempo: Evaluado al inicio, en la semana 13, 26 y 64
El catastrofismo del dolor se evaluará mediante la Escala de catastrofización del dolor (PCS-DV).
Evaluado al inicio, en la semana 13, 26 y 64
Hipervigilancia del dolor (resultado explicativo)
Periodo de tiempo: Evaluado al inicio, en la semana 13, 26 y 64
La hipervigilancia del dolor se evaluará mediante el Cuestionario de conciencia y vigilancia del dolor (PVAQ).
Evaluado al inicio, en la semana 13, 26 y 64
Percepciones de enfermedad (resultado explicativo)
Periodo de tiempo: Evaluado al inicio, en la semana 13, 26 y 64
Las percepciones de la enfermedad se evaluarán mediante el Cuestionario de percepción de la enfermedad revisado (IPQ-R).
Evaluado al inicio, en la semana 13, 26 y 64
Ingesta dietética (resultado explicativo)
Periodo de tiempo: Evaluado al inicio, en la semana 13, 26 y 64
La ingesta dietética se evaluará con el uso del Cuestionario de frecuencia de alimentos (FFQ).
Evaluado al inicio, en la semana 13, 26 y 64
Inflamación (como mediador del tratamiento)
Periodo de tiempo: Las evaluaciones se realizarán al inicio, durante la intervención (en la semana 2 o la semana 3 y en la semana 10 o la semana 11; antes y después del tratamiento para los efectos agudos), en la semana 13 (al menos 48 horas después de la última intervención) y en la semana 64
La inflamación se analizará mediante un panel de biomarcadores en sangre (p. ELISA) para el perfil inflamatorio crónico de bajo grado.
Las evaluaciones se realizarán al inicio, durante la intervención (en la semana 2 o la semana 3 y en la semana 10 o la semana 11; antes y después del tratamiento para los efectos agudos), en la semana 13 (al menos 48 horas después de la última intervención) y en la semana 64
Analgesia endógena como mediador del tratamiento: umbral de detección eléctrica
Periodo de tiempo: Las evaluaciones se realizarán al inicio, durante la intervención (en la semana 2 o la semana 3 y en la semana 10 o la semana 11; antes y después del tratamiento para los efectos agudos) y en la semana 13 (al menos 48 horas después de la última intervención) y semana 64
La modulación del dolor endógeno se evaluará determinando el umbral de detección eléctrica. La estimulación eléctrica (estimulador Surpass LT) comenzará a 0 mA y se incrementará gradualmente hasta que el paciente experimente una sensación de desmayo.
Las evaluaciones se realizarán al inicio, durante la intervención (en la semana 2 o la semana 3 y en la semana 10 o la semana 11; antes y después del tratamiento para los efectos agudos) y en la semana 13 (al menos 48 horas después de la última intervención) y semana 64
Analgesia endógena como mediador del tratamiento: umbral de dolor eléctrico
Periodo de tiempo: Las evaluaciones se realizarán al inicio, durante la intervención (en la semana 2 o la semana 3 y en la semana 10 o la semana 11; antes y después del tratamiento para los efectos agudos) y en la semana 13 (al menos 48 horas después de la última intervención) y en la semana 64
La modulación del dolor endógeno se evaluará determinando el umbral del dolor eléctrico. La estimulación eléctrica (estimulador Surpass LT) comenzará a 0 mA y se incrementará gradualmente hasta que el paciente experimente el estímulo como algo doloroso.
Las evaluaciones se realizarán al inicio, durante la intervención (en la semana 2 o la semana 3 y en la semana 10 o la semana 11; antes y después del tratamiento para los efectos agudos) y en la semana 13 (al menos 48 horas después de la última intervención) y en la semana 64
Analgesia endógena como mediador del tratamiento: suma temporal
Periodo de tiempo: Las evaluaciones se realizarán al inicio, durante la intervención (en la semana 2 o la semana 3 y en la semana 10 o la semana 11; antes y después del tratamiento para los efectos agudos), en la semana 13 (al menos 48 horas después de la última intervención) y en la semana 64
La facilitación del dolor endógeno se evaluará mediante el paradigma de suma temporal. Se administrarán estímulos eléctricos (estimulador Surpass LT) a la intensidad (mA) del umbral de dolor eléctrico. Se le pedirá una escala de calificación numérica verbal (VNRS) de 0 a 10 en el primer estímulo, en el medio y en el último estímulo eléctrico.
Las evaluaciones se realizarán al inicio, durante la intervención (en la semana 2 o la semana 3 y en la semana 10 o la semana 11; antes y después del tratamiento para los efectos agudos), en la semana 13 (al menos 48 horas después de la última intervención) y en la semana 64
Analgesia endógena como mediador del tratamiento: modulación condicionada del dolor
Periodo de tiempo: Las evaluaciones se realizarán al inicio y en la semana 13 (al menos 48 horas después de la última intervención) y en la semana 64.
La eficacia de la analgesia endógena será evaluada por el paradigma de la modulación del dolor condicionado. La modulación del dolor condicionado se probará con el estimulador eléctrico como estímulo de prueba y el presor frío (12 °C) como estímulo acondicionador. La diferencia entre el umbral de dolor eléctrico (línea de base) y el umbral de dolor eléctrico durante el frío (línea de base + frío) se denomina efecto de modulación del dolor condicionado. Después de la estimulación eléctrica (Surpass LT Stimulator), se solicitará una puntuación VNRS de 0 a 10.
Las evaluaciones se realizarán al inicio y en la semana 13 (al menos 48 horas después de la última intervención) y en la semana 64.
Analgesia endógena como mediador del tratamiento: analgesia compensada
Periodo de tiempo: Las evaluaciones se realizarán al inicio y en la semana 13 (al menos 48 horas después de la última intervención) y en la semana 64.

La analgesia endógena se evaluará mediante analgesia compensada. La analgesia compensada se puede describir como la disminución desproporcionadamente grande del dolor percibido después de una ligera disminución de la intensidad eléctrica.

Se administrarán estímulos eléctricos dolorosos (estimulador Surpass LT) a los pacientes en 3 intervalos de tiempo. La intensidad eléctrica del intervalo de tiempo 1 y 3 será la misma, mientras que la intensidad eléctrica del intervalo de tiempo 2 será mayor. Los participantes deben informar la intensidad del dolor de acuerdo con la escala analógica visual que va de 0 a 10 durante los 3 intervalos.
Las evaluaciones se realizarán al inicio y en la semana 13 (al menos 48 horas después de la última intervención) y en la semana 64.

Colaboradores e Investigadores

Aquí es donde encontrará personas y organizaciones involucradas en este estudio.

Patrocinador

Vrije Universiteit Brussel

Colaboradores

Universitair Ziekenhuis Brussel
AZ St.-Dimpna Geel

Investigadores

  • Investigador principal: Ivan Bautmans, PhD, Gerontology department (GERO) and Frailty in Ageing (FRIA) research department, Vrije Universiteit Brussel (VUB), Laarbeeklaan 103, B-1090 Brussels, Belgium

Fechas de registro del estudio

Estas fechas rastrean el progreso del registro del estudio y los envíos de resultados resumidos a ClinicalTrials.gov. Los registros del estudio y los resultados informados son revisados ​​por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para asegurarse de que cumplan con los estándares de control de calidad específicos antes de publicarlos en el sitio web público.

Fechas importantes del estudio

Inicio del estudio (Actual)

5 de marzo de 2020

Finalización primaria (Estimado)

31 de diciembre de 2023

Finalización del estudio (Estimado)

31 de diciembre de 2023

Fechas de registro del estudio

Enviado por primera vez

28 de febrero de 2020

Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad

22 de abril de 2020

Publicado por primera vez (Actual)

27 de abril de 2020

Actualizaciones de registros de estudio

Última actualización publicada (Actual)

30 de mayo de 2023

Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad

26 de mayo de 2023

Última verificación

1 de mayo de 2023

Más información

Términos relacionados con este estudio

Palabras clave

Términos MeSH relevantes adicionales

Otros números de identificación del estudio

  • G040919N_KOA_PAIN

Plan de datos de participantes individuales (IPD)

¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?

NO

Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio

Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.

No

Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.

No

Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .

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