Radiofrecuencia pulsada del nervio supraescapular y la articulación del hombro para el dolor crónico de hombro

Introducción Después del dolor de columna y de rodilla, se estima que el dolor de hombro es el tercer tipo más común de dolor musculoesquelético, causando un impacto psicosocial considerable si progresa a la fase crónica. Si bien la mayoría de los pacientes con dolor de hombro se recuperan en unos pocos meses, más del 40 % de los pacientes tienen síntomas persistentes después de 12 meses. Establecer una estrategia de tratamiento para el dolor de hombro puede ser un desafío, ya que la efectividad de muchas opciones de tratamiento no está clara. En el manejo de primera línea se prefieren las estrategias no quirúrgicas, siendo la fisioterapia el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. Se utilizan fisioterapia, analgésicos e inyecciones de corticosteroides (CSI), pero la eficacia de estas intervenciones puede ser insuficiente. Las inyecciones de corticosteroides a menudo se usan en el tratamiento del dolor de hombro, aunque no hay pruebas claras de un beneficio a largo plazo. Se ha informado que la CSI podría provocar eventos adversos como degeneración del tendón, atrofia cutánea o infección. Además, la CSI puede causar efectos secundarios sistémicos que incluyen cambios en la función del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal y niveles elevados de glucosa en sangre. Por lo tanto, se buscan opciones de manejo del dolor más seguras con un alivio del dolor más duradero. El nervio supraescapular se deriva de las ramas ventrales de los nervios espinales cervicales C4, C5 y C6 y surge del tronco superior del plexo braquial, aporta aproximadamente el 70% de la inervación sensorial de la articulación del hombro. Los bloqueos nerviosos supraescapulares se han utilizado para controlar el dolor de hombro agudo y crónico, aunque la eficacia del tratamiento se altera en diferentes estudios y en comparación con otras opciones de tratamiento. La corta duración de la acción de los anestésicos locales plantea la cuestión de su eficacia en el tratamiento de las enfermedades crónicas del hombro. Además de SSNB, la estimulación por radiofrecuencia pulsada (pRF) también se ha investigado por sus resultados potencialmente mayores y más duraderos en comparación con los anestésicos locales. Ha habido un número limitado de revisiones que investigan específicamente la utilidad de SSNB para el tratamiento del dolor crónico de hombro. Liu et al. concluyó en su revisión que el tratamiento con pRF resultó en una buena eficiencia en pacientes de hombro sin reportar complicaciones significativas. El alivio del dolor podría durar varios meses. Solo se han realizado algunos informes de casos sobre el tratamiento con pRF de la articulación glenohumeral. Teniendo en cuenta los efectos adversos de los corticosteroides, la SSNB con anestésicos locales podría considerarse una alternativa potencial para el alivio del dolor en pacientes con capsulitis adhesiva. Nuestros resultados anteriores sugirieron un beneficio terapéutico adicional obtenido cuando se realizó pRF tanto para el nervio supraescapular como para la articulación del hombro además de la fisioterapia.

El objetivo de este estudio fue comparar si el tratamiento con pRF tanto de la articulación glenohumeral como del nervio supraescapular proporcionó beneficios clínicos adicionales en comparación con el bloqueo del nervio supraescapular o el tratamiento con pRF del nervio supraescapular únicamente. La rehabilitación incluyó también entrenamiento funcional individual y tratamiento según lo recomendado por el grupo de trabajo nacional.

Método Este ensayo controlado aleatorizado seguirá la Declaración de Normas Consolidadas de Informes de Ensayos; se realizará en el Hospital Central de Satakunta, Pori, Finlandia. El estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética en Investigación local (SS/1184/13.01/2018). La estimación del tamaño de la muestra se obtuvo para detectar diferencias entre los grupos de tratamiento en relación con el resultado primario del estudio después de la intervención. Kukkonen et al. estudio estimó la diferencia mínima clínicamente importante en la puntuación de CM en 10,4 puntos en pacientes con rotura del manguito rotador después de 3 meses de tratamiento quirúrgico por el método artroscópico. El tamaño de muestra estimado de 45 pacientes por grupo, total de 135 pacientes, alcanzaría un poder del 90 % para detectar una diferencia de 10,4 entre los grupos en la puntuación de seguimiento del instrumento SPADI con una desviación estándar de hasta 15 puntos con un nivel de significancia de 5 % usando una prueba t-Student. Prediciendo una pérdida de alrededor del 10% a los 6 meses de seguimiento, nuestro objetivo es reclutar 50 pacientes por grupo. La respuesta al placebo generalmente se estima en un 30%. Usando el cálculo de la diferencia entre proporciones, el tamaño de la muestra se estimó en 50 pacientes en total. Se realiza la aleatorización 1:1:1. Los pacientes serán asignados consecutivamente a uno de los tres métodos de tratamiento propuestos. Se utilizó el software R para generar una lista de aleatorización, considerando 150 pacientes incluidos en el estudio y la misma probabilidad de asignación para los métodos de intervención del tratamiento del dolor. Los pacientes con dolor de hombro de más de 3 meses de duración, con confirmación clínica y por imágenes de capsulitis adhesiva, tendinosis, artritis, manguito rotador o desgarros capsulares son elegibles para participar. El fracaso de la terapia médica conservadora está documentado. Los criterios de exclusión comprendían la negativa a participar, la fuente extrínseca del dolor de hombro (p. ej., radiculopatía cervical) y el dolor relacionado con una fractura ósea. Todos los pacientes son evaluados inicialmente por un especialista en medicina física y rehabilitación que utiliza ultrasonido y examen clínico para estimar la función del hombro. A los pacientes que tienen una disfunción del hombro más específica según los síntomas subjetivos y la evaluación clínica se les pide que participen en este estudio de intervención. De un total de alrededor de 300 pacientes consecutivos que reciben pRF en el nervio supraescapular y la articulación del hombro, se estima que 150 pacientes consecutivos participan voluntariamente en el estudio. Se miden los resultados primarios, como el índice de discapacidad y dolor de hombro, la medida autoadministrada 15D de la calidad de vida relacionada con la salud y la capacidad laboral. Este estudio también forma parte del estudio de registro de calidad de la unidad. Nuestras encuestas estandarizadas de pacientes cubren datos demográficos, nivel de educación, estado laboral y perspectivas futuras, intensidad del dolor, factores psicológicos, medidas de actividad/participación y calidad de vida relacionada con la salud (MPI, HAD SF-36, EQ-5D, CPAQ; Tampa, ISI). Aquellos pacientes que no reportan alivio del dolor a los 2 meses de seguimiento y están insatisfechos, tienen la opción de someterse a un procedimiento de pRF en cualquier momento después de la primera visita de seguimiento. Los pacientes pueden abandonar el estudio en cualquier momento. La aleatorización será realizada por la enfermera asistente y entregada en sobres sellados marcados SSPS "subscapularis" (bloqueo del nervio supraescapular), "pRF suprascapular" (estimulación pRF del nervio supraescapular) o "suprascapualar + articulación" (estimulación pRF tanto del nervio supraescapular como del hombro). articulación). El paciente será cegado. Dos operadores para minimizar las diferencias técnicas individuales realizan todos los procedimientos. El médico que no atendió al paciente principalmente y no sabía qué tratamiento recibió el paciente realizará una estimación de seguimiento (pretratamiento, 10 y 30 semanas después de la intervención). Los grupos serán comparados según la presencia de resultados clínicos categóricos por Chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher, dependiendo de la distribución observada después de la recolección de datos. Los análisis se realizarán con la ayuda del programa SPSS, considerando un nivel de significancia del 5%. Las variables demográficas se compararán mediante una prueba t o prueba de chi-cuadrado para variables continuas y categóricas, respectivamente. Se utilizará ANOVA de medidas repetidas para el resultado primario de Pain NRS y los resultados secundarios de SPADI y AROM. También se incluyeron en el análisis contrastes planificados que examinaron el efecto de la tendencia lineal de las puntuaciones de cada grupo a lo largo del tiempo. Para la escala de CVRS, se realizarán pruebas t de muestras pareadas para comparar grupos, en cada momento.

Intervenciones A todos los pacientes se les ofrecerá tratamiento conservador que incluirá farmacoterapia (analgésicos opioides, AINE, paracetamol, medicación adyuvante) y fisioterapia. Programa de fisioterapia basado en la intervención de terapia manual enfocado en aumentar la función y el control del dolor. El entrenamiento físico se basa en gran medida en movimientos específicos supervisados ​​por fisioterapeutas cualificados. El énfasis está en el programa de entrenamiento individual y en aprender un uso funcional del brazo. El tratamiento PRF y el bloqueo nervioso se realizarán bajo guía ecográfica. En primer lugar, se identifica la escotadura supraescapular mediante ecografía con el paciente en posición sentada, los hombros relajados y los antebrazos colocados sobre los muslos. El sitio de punción está ubicado en la línea que divide el cuadrante superior externo de la escápula aproximadamente a 2,5 cm de la parte superior. Tras la punción, se introduce perpendicularmente a la piel en todos los planos una aguja aislada de radiofrecuencia 23-G de 60 mm con punta activa de 5 mm (Top Neuropole aguja XE 60 mm 23G). La estimulación selectiva de las fibras motoras (50 Hz) comenzó después de que la punta de la aguja hubiera penetrado en la muesca supraescapular. Se busca respuesta motora o parestesia a un voltaje entre 0,3 y 0,5 V.

Los sobres marcados con SSPS "supraspinatus" darán como resultado una inyección de 1 ml de lidocaína (10 %) y "pRF suprascapularis" o "suprascapualris+joint" darán como resultado una estimulación de pRF, un ciclo de 4 minutos de pRF con el programa STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) (TOP Lesion Generator TLG-10, Equip Medikey BV, Países Bajos). Se inyectará un ml de lidocaína (10 %) al final de la terapia, ya que se ha descrito que la irritación de las fibras nerviosas por el campo eléctrico (sin termolesión) ocurre con frecuencia. El procedimiento de estimulación por radiofrecuencia de la articulación del hombro utiliza un abordaje posterior. El surco entre la cabeza del húmero y el acromion se identifica por ecografía. La aguja se inserta 2-3 cm inferior y medial a la esquina posterolateral del acromion y se dirige anteriormente hacia la apófisis coracoides. Se introducirá una aguja aislada de radiofrecuencia 23-G de 60 mm con punta activa de 5 mm (Top Neuropole aguja XE 60 mm 23G) perpendicularmente a la piel en todos los planos hasta el interior de la articulación. En primer lugar, se inyectarán 0,1-0,2 ml de lidocaína (10 %) después de la punción de la piel y después del tratamiento con pRF, 0,8 ml en la articulación del hombro. Estimulación de la cápsula articular, se realiza un ciclo de 4 minutos de pRF con programa STP. El dolor EVA, el rango de movimiento activo de la articulación glenohumeral y cualquier complicación se registrarán antes del alta. Los pacientes reciben los datos de contacto de una enfermera disponible antes del alta. La próxima semana después de la estimulación con radiofrecuencia, recomendamos reiniciar la intervención de fisioterapia centrada en aumentar la función y el control del dolor. El tiempo promedio de rehabilitación se calcula en tres meses y, en promedio, los pacientes tienen seis consultas (1-12) en 6 meses.

MEDICIONES Antes de la primera cita con el médico, se pide a los participantes que completen un cuestionario. En la primera cita, utilizando formularios estandarizados de datos clínicos; MD registra la historia del problema del hombro del participante y los hallazgos del examen clínico. Además de los rangos de movimiento activos y pasivos, se registran la escala analógica visual (VAS) y el índice de discapacidad y dolor de hombro (SPADI) para evaluar la función del hombro. El SPADI es un cuestionario administrado por el paciente que consta de 13 ítems divididos en dos subescalas: dolor (5 preguntas) y discapacidad (8 preguntas). Las subescalas de dolor y discapacidad se califican por separado y luego se calculan en una puntuación total de SPADI, donde las puntuaciones más altas demuestran un aumento del dolor y la discapacidad. También se incluyó la medida autoadministrada 15D de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). 15D es una medida genérica, integral, de 15 dimensiones, estandarizada y autoadministrada de la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) y se puede utilizar como una medida de puntuación de perfil y de índice único. Se calcula la puntuación del índice único (puntuación 15D) en una escala de 0 a 1, que representa la CVRS general. Los participantes serán seguidos durante 6 meses, y las variables de resultado subjetivas y objetivas se registrarán para los instrumentos de resultado primarios a los 2 y 6 meses y los instrumentos de resultado secundarios a los 6 meses de seguimiento.