Radiofrequência Pulsada do Nervo Supraescapular e Articulação do Ombro para Dor Crônica no Ombro

Introdução Estima-se que, após as dores na coluna e no joelho, a dor no ombro seja o terceiro tipo mais comum de dor musculoesquelética, causando considerável impacto psicossocial se progredir para a fase crônica. Enquanto a maioria dos pacientes com dor no ombro se recupera em poucos meses, mais de 40% dos pacientes apresentam sintomas persistentes após 12 meses. Estabelecer uma estratégia de tratamento para dor no ombro pode ser um desafio, pois a eficácia de muitas opções de tratamento não é clara. As estratégias não cirúrgicas são preferidas no manejo de primeira linha, sendo a fisioterapia o tratamento de escolha na maioria dos casos. Fisioterapia, analgésicos e injeções de corticosteroides (CSI) são usados, mas a eficácia dessas intervenções pode ser insuficiente. As injeções de corticosteróides são frequentemente usadas no tratamento da dor no ombro, embora não haja evidências claras de benefícios a longo prazo. Foi relatado que a CSI pode levar a eventos adversos, como degeneração do tendão, atrofia cutânea ou infecção. Além disso, a CSI pode causar efeitos colaterais sistêmicos, incluindo alterações na função do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e níveis elevados de glicose no sangue. Portanto, buscam-se opções mais seguras de controle da dor com alívio mais duradouro da dor. O nervo supraescapular deriva dos ramos ventrais dos nervos espinhais cervicais C4, C5 e C6 e surge do tronco superior do plexo braquial, contribui com aproximadamente 70% da inervação sensorial para a articulação do ombro. Os bloqueios do nervo supraescapular têm sido utilizados para o manejo da dor aguda e crônica no ombro, embora a eficácia do tratamento se altere em diferentes estudos e quando comparado a outras opções de tratamento. A curta duração de ação dos anestésicos locais levanta a questão de sua eficácia no tratamento de condições crônicas do ombro. Além do SSNB, a estimulação por radiofrequência pulsada (pRF) também foi pesquisada por seus resultados potencialmente maiores e mais duradouros quando comparados aos anestésicos locais. Houve um número limitado de revisões investigando especificamente a utilidade do SSNB para o tratamento da dor crônica no ombro. Liu et ai. concluíram em sua revisão que o tratamento com prRF resulta em boa eficiência em pacientes com ombro sem complicações significativas relatadas. O alívio da dor pode durar vários meses. Apenas alguns relatos de casos foram feitos no tratamento de PRF da articulação glenoumeral. Considerando os efeitos adversos dos corticosteróides, o SNB com anestésicos locais pode ser considerado uma alternativa potencial para o alívio da dor em pacientes com capsulite adesiva. Nossos resultados anteriores sugeriram benefício terapêutico adicional obtido quando o prRF para o nervo supraescapular e a articulação do ombro foi realizado em adição à fisioterapia.

O objetivo deste estudo foi comparar se o tratamento com prRF da articulação glenoumeral e do nervo supraescapular forneceu benefícios clínicos adicionais em comparação com o bloqueio do nervo supraescapular ou o tratamento com prRF apenas do nervo supraescapular. A reabilitação incluiu também treinamento funcional individual e tratamento conforme recomendado pelo grupo de trabalho nacional.

Método Este ensaio clínico randomizado seguirá a Declaração de Padrões Consolidados de Relatos de Ensaios; será realizado no Central Hospital em Satakunta, Pori, Finlândia. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local (SS/1184/13.01/2018). A estimativa do tamanho da amostra foi obtida para detectar diferenças entre os grupos de tratamento em relação ao desfecho primário do estudo após a intervenção. Kukkonen's et al. estudo estimou a diferença mínima clinicamente importante no escore CM em 10,4 pontos em pacientes com ruptura do manguito rotador após 3 meses de tratamento cirúrgico pelo método artroscópico. O tamanho estimado da amostra de 45 pacientes por grupo, total de 135 pacientes, atingiria 90% de poder para detectar uma diferença de 10,4 entre os grupos no escore de acompanhamento do instrumento SPADI com desvio padrão de até 15 pontos com nível de significância de 5 % usando um teste t-Student. Prevendo uma perda de cerca de 10% em 6 meses de seguimento, pretendemos recrutar 50 pacientes por grupo. A resposta ao placebo é geralmente estimada em até 30%. Usando o cálculo da diferença entre as proporções, o tamanho da amostra foi estimado em 50 pacientes no total. A randomização 1:1:1 é realizada. Os pacientes serão alocados consecutivamente para um dos três métodos de tratamento propostos. O software R foi utilizado para gerar uma lista de randomização, considerando 150 pacientes incluídos no estudo e a mesma probabilidade de alocação para os métodos de intervenção no tratamento da dor. Pacientes com dor no ombro > 3 meses de duração, confirmação clínica e por imagem de capsulite adesiva, tendinose, artrite, manguito rotador ou roturas capsulares são elegíveis para participação. A falha da terapia médica conservadora está documentada. Os critérios de exclusão incluíram recusa em participar, fonte extrínseca de dor no ombro (por exemplo, radiculopatia cervical) e dor relacionada a fratura óssea. Todos os pacientes são inicialmente avaliados por especialistas em medicina física e reabilitação que utilizam ultrassonografia e exame clínico para estimar a função do ombro. Os pacientes que apresentam disfunção do ombro mais específica com base em sintomas subjetivos e avaliação clínica são convidados a participar deste estudo de intervenção. De cerca de 300 pacientes consecutivos que receberam prRF no nervo supraescapular e na articulação do ombro, estima-se que 150 pacientes consecutivos participem voluntariamente do estudo. São medidos os resultados primários, como Índice de Dor e Incapacidade no Ombro, medida auto-administrada 15D de qualidade de vida relacionada à saúde e capacidade de trabalho. Este estudo também faz parte do estudo do cadastro de qualidade da unidade. Nossas pesquisas padronizadas de pacientes cobrem dados demográficos, nível de educação, status de trabalho e perspectivas futuras, intensidade da dor, fatores psicológicos, medições de atividade/participação e qualidade de vida relacionada à saúde (MPI, HAD SF-36, EQ-5D, CPAQ; Tampa, ISI). Esses pacientes, que relatam nenhum alívio da dor em 2 meses de acompanhamento e estão insatisfeitos, têm a opção de se submeter ao procedimento de PRF a qualquer momento após a primeira consulta de acompanhamento. Os pacientes podem desistir do estudo a qualquer momento. A randomização será realizada por enfermeira auxiliar e entregue em envelopes lacrados marcados SSPS "subscapularis" (bloqueio do nervo supraescapular), "pRF supraescapular" (pRF estimulação do nervo supraescapular) ou "suprascapualar + joint" (pRF estimulação tanto do nervo supraescapular quanto do ombro articulação). O paciente ficará cego. Dois operadores para minimizar diferenças técnicas individuais executam todos os procedimentos. O médico que não tratou o paciente principalmente e não sabia qual tratamento o paciente recebeu fará uma estimativa de acompanhamento (pré-tratamento, 10 e 30 semanas após a intervenção). Os grupos serão comparados quanto à presença de desfechos clínicos categóricos pelos testes qui-quadrado ou exato de Fisher, dependendo da distribuição observada após a coleta dos dados. As análises serão realizadas com auxílio do programa SPSS, considerando nível de significância de 5%. As variáveis ​​demográficas serão comparadas usando um teste t ou teste qui-quadrado para variáveis ​​contínuas e categóricas, respectivamente. ANOVA de medidas repetidas será utilizada para o desfecho primário de Pain NRS e os desfechos secundários de SPADI e AROM. Os contrastes planejados que examinam o efeito de tendência linear das pontuações de cada grupo ao longo do tempo também foram incluídos na análise. Para a escala de QVRS, testes t de amostras pareadas serão realizados para comparar os grupos, a cada momento.

Intervenções Todos os pacientes receberão tratamento conservador, incluindo farmacoterapia (analgésicos opioides, AINEs, paracetamol, medicação adjuvante) e fisioterapia. Programa de fisioterapia baseado na intervenção de terapia manual com foco no aumento da função e controle da dor. O treinamento físico é amplamente baseado em movimentos específicos supervisionados por fisioterapeutas qualificados. A ênfase está no programa de treinamento individual e no aprendizado do uso funcional do braço. O tratamento com PRF e o bloqueio do nervo serão realizados sob orientação de ultrassom. Primeiramente, a incisura supraescapular é identificada por meio de ultrassom com o paciente na posição sentada, ombros relaxados e antebraços apoiados nas coxas. O local da punção está localizado na linha que divide o quadrante superior externo da escápula a aproximadamente 2,5 cm do topo. Após a punção, uma agulha isolada de radiofrequência 23-G 60 mm com ponta ativa de 5 mm (agulha Top Neuropole XE 60 mm 23G) é introduzida perpendicularmente à pele em todos os planos. A estimulação seletiva das fibras motoras (50 Hz) começou após a ponta da agulha ter penetrado na incisura supraescapular. Busca-se resposta motora ou parestesia em uma voltagem entre 0,3 e 0,5 V.

Os envelopes marcados com SSPS "supraspinatus" resultarão em injeção de 1 ml de lidocaína (10%) e "pRF supraescapularis" ou "suprascapualris+articulação" resultarão em estimulação de prF, um ciclo de 4 minutos de pRF com programa STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) (TOP Lesion Generator TLG-10, Equip Medikey BV, Holanda). Um ml de Lidocaína (10%) será injetado ao final da terapia, pois a irritação das fibras nervosas pelo campo elétrico (sem termolesão) tem sido descrita como ocorrendo com frequência. O procedimento de estimulação por RF da articulação do ombro usa abordagem posterior. O sulco entre a cabeça do úmero e o acrômio é identificado por ultrassom. A agulha é inserida 2-3 cm inferior e medial ao canto póstero-lateral do acrômio e direcionada anteriormente em direção ao processo coracoide. Uma agulha isolada de radiofrequência 23-G 60 mm com ponta ativa de 5 mm (agulha Top Neuropole XE 60 mm 23G) será introduzida perpendicularmente à pele em todos os planos completamente na articulação. Primeiro, 0,1-0,2 ml de Lidocaína (10%) serão injetados após punção da pele e após tratamento com PRF 0,8 ml na articulação do ombro. Estimulação da cápsula articular, um ciclo de 4 minutos de PRF com programa STP é realizado. Dor VAS, amplitude de movimento ativa da articulação glenoumeral e quaisquer complicações serão registradas antes da alta. Os pacientes recebem detalhes de contato de uma enfermeira disponível antes da alta. Na próxima semana após a estimulação por RF, recomendamos o reinício da intervenção fisioterapêutica focada no aumento da função e controle da dor. O tempo médio de reabilitação é calculado em três meses e, em média, os pacientes têm seis consultas (1-12) em 6 meses.

MEDIDAS Antes da primeira consulta de MD, os participantes são solicitados a preencher o questionário. Na primeira consulta, utilizando formulários de dados clínicos padronizados; MD registra a história do problema no ombro do participante e os achados do exame clínico. Além das amplitudes de movimento ativas e passivas, a Escala Visual Analógica (VAS) e o Índice de Dor e Incapacidade do Ombro (SPADI) são registrados para avaliar a função do ombro. O SPADI é um questionário administrado ao paciente composto por 13 itens divididos em duas subescalas: dor (5 questões) e incapacidade (8 questões). As subescalas de dor e incapacidade são pontuadas separadamente e depois calculadas em uma pontuação SPADI total, com pontuações mais altas demonstrando aumento da dor e incapacidade. Também incluímos uma medida autoadministrada 15D de qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS). 15D é uma medida genérica, abrangente, de 15 dimensões, padronizada e autoadministrada da qualidade de vida relacionada à saúde (HRQoL) e pode ser usada como um perfil e medida de pontuação de índice único. A pontuação do índice único (pontuação 15D) em uma escala de 0-1, representando a HRQoL geral, é calculada. Os participantes serão acompanhados durante 6 meses, e as variáveis ​​de resultado subjetivas e objetivas serão registradas para instrumentos de resultado primário em 2 e 6 meses e instrumentos de resultado secundário em 6 meses de acompanhamento.