Pulserende radiofrekvens af suprascapular nerve og skulderled for kroniske skuldersmerter

Introduktion Efter spinal- og knæsmerter vurderes skuldersmerter at være den tredjehyppigste form for muskel- og skeletsmerter, der forårsager betydelig psykosocial påvirkning, hvis man går videre til den kroniske fase. Mens størstedelen af ​​patienter med skuldersmerter kommer sig inden for få måneder, har over 40 % af patienterne vedvarende symptomer efter 12 måneder. At etablere en behandlingsstrategi for skuldersmerter kan være udfordrende, da effektiviteten af ​​mange behandlingsmuligheder er uklar. Ikke-kirurgiske strategier foretrækkes i førstelinjebehandlingen, hvor fysioterapi er den foretrukne behandling i de fleste tilfælde. Fysioterapi, smertestillende medicin og kortikosteroidinjektioner (CSI) anvendes, men effektiviteten af ​​disse indgreb kan være utilstrækkelig. Kortikosteroidinjektioner bruges ofte til behandling af skuldersmerter, selvom der ikke er klare beviser for langsigtede fordele. Det er blevet rapporteret, at CSI kan føre til bivirkninger såsom senedegeneration, kutan atrofi eller infektion. Derudover kan CSI forårsage systemiske bivirkninger, herunder ændringer i hypothalamus-hypofyse-binyreaksens funktion og forhøjede blodsukkerniveauer. Derfor søges sikrere smertebehandlingsmuligheder med mere langvarig smertelindring. Den supraskapulære nerve stammer fra den ventrale rami af cervikale spinalnerver C4, C5 og C6 og kommer fra den øvre trunk af plexus brachialis, og bidrager med ca. 70% af den sensoriske innervation til skulderleddet. Supraskapulære nerveblokke er blevet brugt til at håndtere akutte og kroniske skuldersmerter, selvom behandlingens effektivitet ændrer sig i forskellige undersøgelser og sammenlignet med andre behandlingsmuligheder. Den korte virkningsvarighed af lokalbedøvelsesmidler rejser spørgsmålet om deres effektivitet i behandlingen af ​​kroniske skulderlidelser. Ud over SSNB er pulseret radiofrekvensstimulering (pRF) også blevet undersøgt for dets potentielt større og længerevarende resultater, når man sammenligner med lokalbedøvelse. Der har været et begrænset antal anmeldelser, der specifikt undersøger anvendeligheden af ​​SSNB til behandling af kroniske skuldersmerter. Liu et al. konkluderede i deres review pRF-behandling at resultere i god effektivitet hos skulderpatienter uden signifikante komplikationer rapporteret. Smertelindringen kan vare flere måneder. Der er kun lavet få case-rapporter om pRF-behandling af glenohumeralleddet. I betragtning af de negative virkninger af kortikosteroider kan SSNB med lokalbedøvelse betragtes som et potentielt alternativ til smertelindring hos patienter, der har adhæsiv kapsulitis. Vores tidligere resultater antydede yderligere terapeutisk fordel opnået, når pRF for både supraskapular nerve og skulderled blev udført ud over fysioterapi.

Formålet med denne undersøgelse var at sammenligne, om pRF-behandling af både glenohumeralt led og nerve suprascapular gav yderligere kliniske fordele sammenlignet med supraskapulær nerveblok eller pRF-behandling af kun supraskapulær nerve. Rehabiliteringen omfattede også individuel funktionel træning og behandling som anbefalet af den nationale arbejdsgruppe.

Metode Dette randomiserede kontrollerede forsøg vil følge erklæringen om konsoliderede standarder for rapportering af forsøg; det vil blive udført på Central Hospital i Satakunta, Pori, Finland. Undersøgelsen er godkendt af den lokale forskningsetiske komité (SS/1184/13.01/2018). Prøvestørrelsesestimatet blev opnået for at påvise forskelle mellem behandlingsgrupperne i forhold til det primære resultat af undersøgelsen efter interventionen. Kukkonen's et al. undersøgelse estimerede den klinisk vigtige minimale forskel i CM-score i 10,4 point hos patienter med rotator cuff-ruptur efter 3 måneders kirurgisk behandling ved den artroskopiske metode. Den estimerede stikprøvestørrelse på 45 patienter pr. gruppe, i alt 135 patienter, ville nå 90 % effekt til at påvise en forskel på 10,4 mellem grupperne i SPADI-instrumentets opfølgningsscore med en standardafvigelse på op til 15 point med et signifikansniveau på 5 % ved hjælp af en t-Student-test. Vi forudsiger et tab på omkring 10 % ved 6 måneders opfølgning, og vi sigter mod at rekruttere 50 patienter pr. gruppe. Placebo-responset estimeres normalt så højt som 30 %. Ved hjælp af beregning af forskellen mellem andele blev stikprøvestørrelsen estimeret til i alt 50 patienter. Randomisering 1:1:1 udføres. Patienter vil fortløbende blive allokeret til en af ​​tre foreslåede behandlingsmetoder. Softwaren R blev brugt til at generere en randomiseringsliste under hensyntagen til 150 patienter inkluderet i undersøgelsen og den samme sandsynlighed for allokering til metoder til smertebehandlingsintervention. Patienter med skuldersmerter > 3 måneders varighed, klinisk og billeddiagnostisk bekræftelse af adhæsiv kapsulitis, tendinose, arthritis, rotator cuff eller kapselrevner er berettiget til deltagelse. Svigt af konservativ medicinsk terapi er dokumenteret. Eksklusionskriterier omfattede afslag på at deltage, ydre kilde til skuldersmerter (f.eks. cervikal radikulopati) og smerter relateret til knoglebrud. Alle patienter vurderes i første omgang af speciallæge i fysisk medicin og rehabilitering, som ved hjælp af ultralyd og klinisk undersøgelse vurderer skulderfunktion. Patienter, der har mere specifik skulderdysfunktion baseret på subjektive symptomer og klinisk evaluering, bliver bedt om at deltage i denne interventionsundersøgelse. Ud af i alt omkring 300 på hinanden følgende patienter, der modtager pRF på det supraskapulære nerve- og skulderled, anslås 150 på hinanden følgende patienter frivilligt at deltage i undersøgelsen. Primære resultater, såsom skuldersmerter og handicapindeks, 15D selvadministreret mål for sundhedsrelateret livskvalitet og arbejdsevne måles. Denne undersøgelse er også en del af enhedens kvalitetsregisterundersøgelse. Vores standardiserede patientundersøgelser dækker demografiske data, uddannelsesniveau, arbejdsstatus og fremtidsudsigt, smerteintensitet, psykologiske faktorer, målinger af aktivitet/deltagelse og sundhedsrelateret livskvalitet (MPI, HAD SF-36, EQ-5D, CPAQ; Tampa, ISI). De patienter, som ikke rapporterer smertelindring ved 2-måneders opfølgning og er utilfredse, har mulighed for at gennemgå en pRF-procedure når som helst efter det første opfølgningsbesøg. Patienter kan til enhver tid droppe ud af undersøgelsen. Randomiseringen vil blive udført af assisterende sygeplejerske og leveret i forseglede kuverter mærket SSPS "subscapularis" (suprascapular nerveblok), "pRF suprascapular" (pRF stimulering af suprascapular nerve) eller "suprascapualar + led" (pRF stimulering både suprascapular nerve og skulder) samling). Patienten vil blive blindet. To operatører for at minimere individuelle tekniske forskelle udfører alle procedurer. Læge, der ikke primært behandlede patienten og ikke vidste, hvilken behandling patienten modtog, vil foretage opfølgningsvurdering (forbehandling, 10 og 30 uger efter intervention). Grupperne vil blive sammenlignet i henhold til tilstedeværelsen af ​​kategoriske kliniske resultater ved Chi-square eller Fishers eksakte test, afhængigt af fordelingen observeret efter dataindsamling. Analyserne vil blive udført ved hjælp af SPSS-programmet under hensyntagen til et signifikansniveau på 5%. Demografiske variabler vil blive sammenlignet ved hjælp af en t-test eller chi-kvadrattest for henholdsvis kontinuerte og kategoriske variable. Gentagne foranstaltninger ANOVA vil blive brugt til det primære resultat af smerte NRS og de sekundære resultater af SPADI og AROM. Planlagte kontraster, der undersøger den lineære trendeffekt af hver gruppes score over tid, blev også inkluderet i analysen. For HRQoL-skalaen vil der blive udført parvise t-tests for at sammenligne grupper på hvert tidspunkt.

Interventioner Alle patienter vil blive tilbudt konservativ behandling, herunder farmakoterapi (opioidanalgetika, NSAID, paracetamol, adjuverende medicin) og fysioterapi. Fysioterapi program baseret på manuel terapi intervention fokus på øget funktion og smertekontrol. Fysisk træning er i høj grad baseret på specifikke bevægelser overvåget af kvalificerede fysioterapeuter. Der lægges vægt på individuelt træningsprogram, og på at lære en funktionel brug af armen. PRF-behandling og nerveblokering vil blive udført under ultralydsvejledning. Først identificeres det supraskapulære hak ved hjælp af ultralyd med patienten i siddende stilling, skuldre afslappet og underarme placeret på lårene. Punkturstedet er placeret på linjen, der deler den øverste ydre kvadrant af scapula ca. 2,5 cm fra toppen. Efter punkteringen indføres en isoleret radiofrekvens 23-G 60 mm nål med en 5 mm aktiv spids (Top Neuropole nål XE 60 mm 23G) vinkelret på huden i alle planer. Selektiv stimulering af motorfibre (50 Hz) startede efter, at nålespidsen var trængt ind i det supraskapulære hak. Motorisk respons eller paræstesi ved en spænding mellem 0,3 og 0,5 V søges.

Konvolutter mærket SSPS "supraspinatus" vil resultere i injektion af 1 ml Lidocaine (10%) og "pRF suprascapularis" eller "suprascapualris+joint" resulterer i pRF-stimulering, en 4-minutters cyklus af pRF med STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) program (TOP Lesion Generator TLG-10, Equip Medikey BV, Holland) vil blive udført. 1 ml Lidocain (10%) vil blive injiceret ved afslutningen af ​​behandlingen, da irritation af nervefibre af det elektriske felt (uden termolæsion) er blevet beskrevet som hyppigt forekommende. Skulderleds RF-stimuleringsprocedure bruge posterior tilgang. Sulcus mellem hovedet af humerus og acromion identificeres ved ultralyd. Nålen indsættes 2-3 cm inferior og medialt til det posterolaterale hjørne af acromion og rettet anteriort mod coracoid-processen. En isoleret radiofrekvens 23-G 60 mm nål med en 5 mm aktiv spids (Top Neuropole nål XE 60 mm 23G) vil blive indført vinkelret på huden i alle planer helt ind i leddet. Først injiceres 0,1-0,2 ml Lidocain (10%) efter punktering af hud og efter pRF-behandling 0,8 ml i skulderleddet. Ledkapselstimulering, en 4 minutters cyklus af pRF med STP-program udføres. Smerte VAS, glenohumeral joints aktive bevægelsesområde og eventuelle komplikationer vil blive registreret før udskrivelsen. Patienterne modtager kontaktoplysninger på en ledig sygeplejerske inden udskrivelsen. Næste uge efter RF-stimuleringen anbefaler vi genstart af fysioterapiintervention med fokus på at øge funktion og smertekontrol. Gennemsnitlig genoptræningstid er beregnet til at være tre måneder og i gennemsnit har patienter seks konsultationer (1-12) på 6 måneder.

MÅLINGER Forud for den første lægeudnævnelse bliver deltagerne bedt om at udfylde spørgeskemaet. Ved den første aftale, ved hjælp af standardiserede kliniske dataformularer; Lægen registrerer historien om deltagerens skulderproblem og kliniske undersøgelsesresultater. Ud over aktive og passive bevægelsesområder registreres Visual Analogue Scale (VAS) og Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) for at vurdere skulderfunktionen. SPADI er et patientadministreret spørgeskema bestående af 13 punkter opdelt i to underskalaer: smerte (5 spørgsmål) og handicap (8 spørgsmål). Smerte- og handicap-subskalaerne scores separat og beregnes derefter til en samlet SPADI-score, hvor højere score viser øget smerte og handicap. Vi inkluderede også 15D selvadministreret mål for sundhedsrelateret livskvalitet (HRQoL). 15D er et generisk, omfattende, 15-dimensionelt, standardiseret, selvadministreret mål for sundhedsrelateret livskvalitet (HRQoL), og det kan bruges som en profil og et enkelt indeksscoremål. Enkeltindeksscore (15D-score) på en 0-1 skala, der repræsenterer den samlede HRQoL, beregnes. Deltagerne vil blive fulgt i 6 måneder, og subjektive og objektive udfaldsvariable vil blive registreret for primære udfaldsinstrumenter efter 2 og 6 måneder og sekundære udfaldsinstrumenter ved 6 måneders opfølgning.