Gepulste Radiofrequenz des Nervus suprascapularis und des Schultergelenks bei chronischen Schulterschmerzen

Einleitung Nach Wirbelsäulen- und Knieschmerzen sind Schulterschmerzen schätzungsweise die dritthäufigste Art von muskuloskelettalen Schmerzen, die erhebliche psychosoziale Auswirkungen haben, wenn sie in die chronische Phase übergehen. Während sich die meisten Patienten mit Schulterschmerzen innerhalb weniger Monate erholen, haben über 40 % der Patienten nach 12 Monaten anhaltende Symptome. Die Festlegung einer Behandlungsstrategie für Schulterschmerzen kann schwierig sein, da die Wirksamkeit vieler Behandlungsoptionen unklar ist. In der Erstlinienbehandlung werden nicht-chirurgische Strategien bevorzugt, wobei Physiotherapie in den meisten Fällen die Behandlung der Wahl ist. Physiotherapie, Schmerzmittel und Kortikosteroid-Injektionen (CSI) werden eingesetzt, aber die Wirksamkeit dieser Interventionen kann unzureichend sein. Kortikosteroid-Injektionen werden häufig zur Behandlung von Schulterschmerzen eingesetzt, obwohl es keinen eindeutigen Beweis für einen langfristigen Nutzen gibt. Es wurde berichtet, dass CSI zu Nebenwirkungen wie Sehnendegeneration, Hautatrophie oder Infektion führen kann. Darüber hinaus kann CSI systemische Nebenwirkungen verursachen, einschließlich Veränderungen der Funktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse und erhöhte Blutzuckerwerte. Daher wird nach sichereren Schmerzbehandlungsoptionen mit länger anhaltender Schmerzlinderung gesucht. Der Nervus suprascapularis entspringt dem ventralen Ast der zervikalen Spinalnerven C4, C5 und C6 und entspringt dem oberen Stamm des Plexus brachialis, trägt etwa 70 % zur sensorischen Innervation des Schultergelenks bei. Suprascapularis-Blockaden wurden zur Behandlung akuter und chronischer Schulterschmerzen eingesetzt, obwohl sich die Wirksamkeit der Behandlung in verschiedenen Studien und im Vergleich zu anderen Behandlungsoptionen ändert. Die kurze Wirkungsdauer von Lokalanästhetika wirft die Frage nach ihrer Wirksamkeit bei der Behandlung chronischer Schultererkrankungen auf. Neben SSNB wurde auch die gepulste Hochfrequenzstimulation (pRF) auf ihre potenziell besseren und länger anhaltenden Ergebnisse im Vergleich zu Lokalanästhetika untersucht. Es gibt nur eine begrenzte Anzahl von Übersichtsarbeiten, die speziell den Nutzen von SSNB für die Behandlung von chronischen Schulterschmerzen untersucht haben. Liuet al. kamen in ihrem Review zu dem Schluss, dass die pRF-Behandlung zu einer guten Effizienz bei Schulterpatienten führt, ohne dass signifikante Komplikationen berichtet wurden. Die Schmerzlinderung kann mehrere Monate anhalten. Zur pRF-Behandlung des Glenohumeralgelenks liegen nur wenige Fallberichte vor. In Anbetracht der Nebenwirkungen von Kortikosteroiden könnte SSNB mit Lokalanästhetika als potenzielle Alternative zur Schmerzlinderung bei Patienten mit adhäsiver Kapsulitis angesehen werden. Unsere früheren Ergebnisse deuteten auf einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen hin, der erzielt wurde, wenn pRF sowohl für den N. suprascapularis als auch für das Schultergelenk zusätzlich zur Physiotherapie durchgeführt wurde.

Ziel dieser Studie war es zu vergleichen, ob die pRF-Behandlung sowohl des Glenohumeralgelenks als auch des Nervus suprascapularis zusätzliche klinische Vorteile im Vergleich zur Blockade des Nervus suprascapularis oder einer pRF-Behandlung nur des Nervus suprascapularis bietet. Die Rehabilitation umfasste auch individuelles funktionelles Training und Behandlung, wie von der nationalen Arbeitsgruppe empfohlen.

Methode Diese randomisierte kontrollierte Studie folgt der Erklärung zu den konsolidierten Standards für die Berichterstattung über Studien; sie wird im Zentralkrankenhaus in Satakunta, Pori, Finnland, durchgeführt. Die Studie wurde von der lokalen Forschungsethikkommission genehmigt (SS/1184/13.01/2018). Die Stichprobengröße wurde geschätzt, um Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen in Bezug auf das primäre Ergebnis der Studie nach der Intervention zu erkennen. Kukkonens et al. Studie schätzte den klinisch wichtigen minimalen Unterschied im CM-Score auf 10,4 Punkte bei Patienten mit Rotatorenmanschettenruptur nach 3 Monaten chirurgischer Behandlung durch die arthroskopische Methode. Die geschätzte Stichprobengröße von 45 Patienten pro Gruppe, insgesamt 135 Patienten, würde eine Trennschärfe von 90 % erreichen, um einen Unterschied von 10,4 zwischen den Gruppen im Follow-up-Score des SPADI-Instruments mit einer Standardabweichung von bis zu 15 Punkten mit einem Signifikanzniveau von 5 zu erkennen % mit einem t-Student-Test. Wir prognostizieren einen Verlust von etwa 10 % nach 6 Monaten Follow-up und streben an, 50 Patienten pro Gruppe zu rekrutieren. Die Placebo-Reaktion wird normalerweise auf bis zu 30 % geschätzt. Unter Verwendung der Berechnung der Differenz zwischen den Proportionen wurde die Stichprobengröße auf insgesamt 50 Patienten geschätzt. Es wird eine Randomisierung 1:1:1 durchgeführt. Die Patienten werden nacheinander einer von drei vorgeschlagenen Behandlungsmethoden zugeordnet. Die Software R wurde verwendet, um eine Randomisierungsliste zu erstellen, die 150 in die Studie eingeschlossene Patienten und die gleiche Wahrscheinlichkeit der Zuordnung für Methoden der schmerztherapeutischen Intervention berücksichtigt. Teilnahmeberechtigt sind Patienten mit Schulterschmerzen > 3 Monate Dauer, klinischer und bildgebender Bestätigung einer adhäsiven Kapsulitis, Tendinose, Arthritis, Rotatorenmanschette oder Kapselrissen. Das Versagen der konservativen medikamentösen Therapie ist dokumentiert. Ausschlusskriterien umfassten die Verweigerung der Teilnahme, extrinsische Ursachen von Schulterschmerzen (z. B. zervikale Radikulopathie) und Schmerzen im Zusammenhang mit Knochenbrüchen. Alle Patienten werden zunächst von einem Spezialisten für physikalische Medizin und Rehabilitation untersucht, der Ultraschall und klinische Untersuchung zur Beurteilung der Schulterfunktion verwendet. Patienten, die basierend auf subjektiven Symptomen und klinischer Bewertung eine spezifischere Schulterfunktionsstörung haben, werden gebeten, an dieser Interventionsstudie teilzunehmen. Von insgesamt etwa 300 aufeinanderfolgenden Patienten, die pRF am Nervus suprascapularis und am Schultergelenk erhalten, nehmen schätzungsweise 150 aufeinanderfolgende Patienten freiwillig an der Studie teil. Gemessen werden primäre Endpunkte wie der Schulterschmerz- und Behinderungsindex, 15D, ein selbst verabreichtes Maß für die gesundheitsbezogene Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit. Diese Studie ist auch Teil der Qualitätsregisterstudie des Referats. Unsere standardisierten Patientenbefragungen umfassen demografische Daten, Bildungsgrad, Arbeitsstatus und Zukunftsaussichten, Schmerzintensität, psychologische Faktoren, Aktivitäts-/Teilhabemessungen und gesundheitsbezogene Lebensqualität (MPI, HAD SF-36, EQ-5D, CPAQ; Tampa,ISI). Diejenigen Patienten, die nach 2 Monaten keine Schmerzlinderung melden und unzufrieden sind, haben die Möglichkeit, sich jederzeit nach dem ersten Nachsorgetermin einem pRF-Verfahren zu unterziehen. Patienten können die Studie jederzeit abbrechen. Die Randomisierung wird von einer assistierenden Pflegekraft durchgeführt und in versiegelten Umschlägen mit der Aufschrift SSPS „subscapularis“ (Nervus suprascapularis), „pRF suprascapular“ (pRF-Stimulation des Nervus suprascapularis) oder „suprascapualar + joint“ (pRF-Stimulation sowohl des Nervus suprascapularis als auch der Schulter) geliefert gemeinsam). Der Patient wird verblindet. Zwei Bediener führen alle Verfahren durch, um individuelle technische Unterschiede zu minimieren. Ein Arzt, der den Patienten nicht primär behandelt hat und nicht wusste, welche Behandlung der Patient erhalten hat, führt eine Nachuntersuchung durch (vor der Behandlung, 10 und 30 Wochen nach dem Eingriff). Die Gruppen werden je nach der nach der Datenerfassung beobachteten Verteilung anhand des Vorhandenseins kategorialer klinischer Ergebnisse durch Chi-Quadrat- oder exakte Fisher-Tests verglichen. Die Analysen werden mit Hilfe des SPSS-Programms unter Berücksichtigung eines Signifikanzniveaus von 5 % durchgeführt. Demografische Variablen werden mit einem t-Test oder Chi-Quadrat-Test für kontinuierliche bzw. kategoriale Variablen verglichen. ANOVA mit wiederholten Messungen wird für das primäre Ergebnis von Pain NRS und die sekundären Ergebnisse von SPADI und AROM verwendet. Geplante Kontraste, die den linearen Trendeffekt der Ergebnisse jeder Gruppe im Laufe der Zeit untersuchten, wurden ebenfalls in die Analyse aufgenommen. Für die HRQoL-Skala werden zu jedem Zeitpunkt t-Tests mit gepaarten Stichproben durchgeführt, um Gruppen zu vergleichen.

Interventionen Allen Patienten wird eine konservative Behandlung einschließlich Pharmakotherapie (Opioid-Analgetika, NSAIDs, Paracetamol, adjuvante Medikation) und Physiotherapie angeboten. Physiotherapieprogramm, das auf manuellen Therapieinterventionen basiert, konzentriert sich auf die Steigerung der Funktion und Schmerzkontrolle. Das körperliche Training basiert weitgehend auf spezifischen Bewegungen, die von qualifizierten Physiotherapeuten überwacht werden. Der Schwerpunkt liegt auf einem individuellen Trainingsprogramm und dem Erlernen eines funktionellen Gebrauchs des Arms. PRF-Behandlung und Nervenblockade werden unter Ultraschallkontrolle durchgeführt. Zunächst wird die Incisura suprascapularis im Sitzen, bei entspannten Schultern und auf den Oberschenkeln aufgelegten Unterarmen sonographisch identifiziert. Die Punktionsstelle befindet sich auf der Linie, die den oberen äußeren Quadranten des Schulterblatts etwa 2,5 cm von der Spitze trennt. Nach der Punktion wird eine isolierte Hochfrequenznadel 23-G 60 mm mit einer aktiven Spitze von 5 mm (Top Neuropole-Nadel XE 60 mm 23G) in allen Ebenen senkrecht zur Haut eingeführt. Die selektive Stimulation von Motorfasern (50 Hz) begann, nachdem die Nadelspitze in die Kerbe suprascapularis eingedrungen war. Gesucht wird eine motorische Reaktion oder Parästhesie bei einer Spannung zwischen 0,3 und 0,5 V.

Umschläge mit der Aufschrift SSPS „supraspinatus“ führen zur Injektion von 1 ml Lidocain (10 %) und „pRF suprascapularis“ oder „suprascapualris+joint“ führen zu einer pRF-Stimulation, einem 4-minütigen pRF-Zyklus mit dem STP-Programm (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson). (TOP Lesion Generator TLG-10, Equip Medikey BV, Niederlande) durchgeführt. Am Ende der Therapie wird 1 ml Lidocain (10%) injiziert, da häufig Reizungen von Nervenfasern durch das elektrische Feld (ohne Thermoläsion) beschrieben wurden. Bei der HF-Stimulation des Schultergelenks wird ein posteriorer Ansatz verwendet. Der Sulcus zwischen Humeruskopf und Schulterdach wird sonographisch identifiziert. Die Nadel wird 2–3 cm unterhalb und medial der posterolateralen Ecke des Akromions eingeführt und nach anterior zum Processus coracoideus gerichtet. Eine isolierte Radiofrequenz 23-G 60 mm Nadel mit einer 5 mm aktiven Spitze (Top Neuropole Nadel XE 60 mm 23G) wird senkrecht zur Haut in allen Ebenen vollständig in das Gelenk eingeführt. Zunächst werden 0,1-0,2 ml Lidocain (10%) nach Hautpunktion und nach pRF-Behandlung 0,8 ml in das Schultergelenk injiziert. Gelenkkapselstimulation, ein 4-Minuten-Zyklus von pRF mit STP-Programm wird durchgeführt. Schmerzen VAS, aktiver Bewegungsbereich des Glenohumeralgelenks und alle Komplikationen werden vor der Entlassung aufgezeichnet. Die Patienten erhalten vor der Entlassung die Kontaktdaten einer verfügbaren Pflegekraft. In der nächsten Woche nach der RF-Stimulation empfehlen wir die Wiederaufnahme der physiotherapeutischen Intervention, die sich auf die Steigerung der Funktion und Schmerzkontrolle konzentriert. Die durchschnittliche Rehabilitationszeit wird auf drei Monate berechnet und im Durchschnitt haben die Patienten sechs Konsultationen (1-12) in 6 Monaten.

MESSUNGEN Vor dem ersten MD-Termin werden die Teilnehmer gebeten, den Fragebogen auszufüllen. Beim ersten Termin unter Verwendung standardisierter klinischer Datenformulare; MD zeichnet die Vorgeschichte des Schulterproblems des Teilnehmers und die Ergebnisse der klinischen Untersuchung auf. Zusätzlich zu den aktiven und passiven Bewegungsbereichen werden die visuelle Analogskala (VAS) und der Schulterschmerz- und Behinderungsindex (SPADI) aufgezeichnet, um die Schulterfunktion zu beurteilen. Der SPADI ist ein Patientenfragebogen, der aus 13 Items besteht, die in zwei Subskalen unterteilt sind: Schmerz (5 Fragen) und Behinderung (8 Fragen). Die Schmerz- und Behinderungs-Subskalen werden separat bewertet und dann zu einem SPADI-Gesamtwert verrechnet, wobei höhere Werte erhöhte Schmerzen und Behinderungen zeigen. Wir schlossen auch 15D selbst verabreichte Messungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQoL) ein. 15D ist ein generisches, umfassendes, 15-dimensionales, standardisiertes, selbstverwaltetes Maß für die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) und kann als Profil- und Einzelindex-Score-Maß verwendet werden. Der einzelne Indexwert (15D-Wert) auf einer Skala von 0–1, der die Gesamt-HRQoL darstellt, wird berechnet. Die Teilnehmer werden 6 Monate lang nachbeobachtet, und subjektive und objektive Ergebnisvariablen werden für primäre Ergebnisinstrumente nach 2 und 6 Monaten und sekundäre Ergebnisinstrumente nach 6 Monaten Nachbeobachtung aufgezeichnet.