Импульсная радиочастота надлопаточного нерва и плечевого сустава при хронической боли в плече

Введение После болей в позвоночнике и коленях боль в плече оценивается как третий наиболее распространенный тип мышечно-скелетной боли, вызывающий значительное психосоциальное воздействие при переходе в хроническую фазу. В то время как большинство пациентов с болью в плече выздоравливают в течение нескольких месяцев, более чем у 40% пациентов симптомы сохраняются через 12 месяцев. Разработка стратегии лечения боли в плече может быть сложной задачей, поскольку эффективность многих вариантов лечения неясна. Нехирургические стратегии предпочтительны в лечении первой линии, при этом физиотерапия является методом выбора в большинстве случаев. Используются физиотерапия, обезболивающие и инъекции кортикостероидов (ИКС), но эффективность этих вмешательств может быть недостаточной. Инъекции кортикостероидов часто используются для лечения боли в плече, хотя нет четких доказательств долгосрочной пользы. Сообщалось, что CSI может привести к нежелательным явлениям, таким как дегенерация сухожилий, кожная атрофия или инфекция. Кроме того, CSI может вызывать системные побочные эффекты, включая изменения в функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и повышение уровня глюкозы в крови. Поэтому ищутся более безопасные варианты лечения боли с более длительным облегчением боли. Надлопаточный нерв происходит от вентральных ветвей шейных спинномозговых нервов С4, С5 и С6 и отходит от верхнего ствола плечевого сплетения, обеспечивает примерно 70% сенсорной иннервации плечевого сустава. Блокады надлопаточных нервов использовались для лечения острой и хронической боли в плече, хотя эффективность лечения различается в разных исследованиях и по сравнению с другими вариантами лечения. Короткая продолжительность действия местных анестетиков ставит вопрос об их эффективности при лечении хронических заболеваний плечевого сустава. В дополнение к SSNB, импульсная радиочастотная стимуляция (pRF) также была исследована на предмет ее потенциально более сильных и продолжительных результатов по сравнению с местными анестетиками. Было ограниченное количество обзоров, в которых конкретно изучалась полезность SSNB для лечения хронической боли в плече. Лю и др. пришли к выводу в своем обзоре, что лечение pRF дает хорошую эффективность у пациентов с плечом без каких-либо серьезных осложнений. Облегчение боли может длиться несколько месяцев. Было сделано лишь несколько сообщений о случаях лечения pRF плечевого сустава. Учитывая побочные эффекты кортикостероидов, SSNB с местными анестетиками можно рассматривать как потенциальную альтернативу обезболиванию у пациентов с адгезивным капсулитом. Наши более ранние результаты свидетельствовали о дополнительной терапевтической пользе, полученной, когда pRF для надлопаточного нерва и плечевого сустава выполнялся в дополнение к физиотерапии.

Цель этого исследования состояла в том, чтобы сравнить, обеспечивает ли лечение pRF как плечевого сустава, так и надлопаточного нерва дополнительные клинические преимущества по сравнению с блокадой надлопаточного нерва или лечением pRF только надлопаточного нерва. Реабилитация включала также индивидуальную функциональную тренировку и лечение в соответствии с рекомендациями национальной рабочей группы.

Метод. Это рандомизированное контролируемое исследование будет проводиться в соответствии с Положением о сводных стандартах отчетности по испытаниям; это будет выполнено в Центральной больнице в Сатакунте, Пори, Финляндия. Исследование было одобрено местным комитетом по этике исследований (SS/1184/13.01/2018). Оценка размера выборки была получена для выявления различий между группами лечения в отношении основного результата исследования после вмешательства. Кукконен и др. В исследовании оценена клинически значимая минимальная разница в баллах ВМ в 10,4 балла у больных с разрывом вращательной манжеты плеча через 3 мес оперативного лечения артроскопическим методом. Предполагаемый размер выборки из 45 пациентов в группе, всего 135 пациентов, будет достигать мощности 90%, чтобы выявить разницу в 10,4 между группами в баллах последующего наблюдения по шкале SPADI со стандартным отклонением до 15 баллов при уровне значимости 5. % с использованием t-критерия Стьюдента. Прогнозируя потерю около 10% через 6 месяцев наблюдения, мы стремимся набрать 50 пациентов в группу. Эффект плацебо обычно оценивается в 30%. Используя расчет разницы между пропорциями, размер выборки был оценен как 50 пациентов. Выполняется рандомизация 1:1:1. Пациенты будут последовательно распределяться по одному из трех предложенных методов лечения. Программное обеспечение R использовалось для создания списка рандомизации с учетом 150 пациентов, включенных в исследование, и такой же вероятности распределения для методов вмешательства по лечению боли. Пациенты с болью в плече продолжительностью более 3 месяцев, клиническими и визуальными подтверждениями адгезивного капсулита, тендиноза, артрита, ротаторной манжеты или разрыва капсулы имеют право на участие. Документально подтверждена неэффективность консервативной медикаментозной терапии. Критерии исключения включали отказ от участия, внешний источник боли в плече (например, шейная радикулопатия) и боль, связанную с переломом костей. Все пациенты сначала осматриваются специалистом по физической медицине и реабилитации, который использует УЗИ и клиническое обследование для оценки функции плеча. Пациентов с более специфической дисфункцией плеча на основании субъективных симптомов и клинической оценки приглашают принять участие в этом интервенционном исследовании. Всего около 300 последовательных пациентов, получающих pRF на надлопаточный нерв и плечевой сустав, по оценкам, 150 последовательных пациентов добровольно участвуют в исследовании. Измеряются первичные исходы, такие как индекс боли в плече и инвалидности 15D, самостоятельная мера связанного со здоровьем качества жизни и работоспособности. Это исследование также является частью исследования реестра качества подразделения. Наши стандартизированные опросы пациентов охватывают демографические данные, уровень образования, статус работы и перспективы на будущее, интенсивность боли, психологические факторы, измерения активности/участия и качество жизни, связанное со здоровьем (MPI, HAD SF-36, EQ-5D, CPAQ; Тампа, ISI). Те пациенты, которые не сообщают об уменьшении боли через 2 месяца наблюдения и не удовлетворены результатами, имеют возможность пройти процедуру pRF в любое время после первого контрольного визита. Пациенты могут выйти из исследования в любое время. Рандомизация будет проводиться фельдшером и доставляться в запечатанных конвертах с пометкой SSPS «подлопаточный нерв» (блокада надлопаточного нерва), «pRF надлопаточный» (pRF стимуляция надлопаточного нерва) или «надлопаточный + сустав» (pRF стимуляция как надлопаточного нерва, так и плеча). соединение). Пациент будет ослеплен. Два оператора для минимизации индивидуальных технических различий выполняют все процедуры. Врач, который не лечил пациента в первую очередь и не знал, какое лечение получил пациент, проведет последующую оценку (до лечения, через 10 и 30 недель после вмешательства). Группы будут сравниваться по наличию категориальных клинических исходов с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, в зависимости от распределения, наблюдаемого после сбора данных. Анализы будут выполняться с помощью программы SPSS с учетом уровня значимости 5%. Демографические переменные будут сравниваться с использованием t-критерия или критерия хи-квадрат для непрерывных и категориальных переменных соответственно. Повторные измерения ANOVA будут использоваться для основного результата NRS боли и вторичных результатов SPADI и AROM. В анализ также были включены запланированные контрасты для изучения влияния линейной тенденции показателей каждой группы с течением времени. Для шкалы HRQoL будут проводиться t-тесты парной выборки для сравнения групп в каждый момент времени.

Вмешательства Всем пациентам будет предложено консервативное лечение, включающее фармакотерапию (опиоидные анальгетики, НПВП, парацетамол, адъювантные препараты) и физиотерапию. Программа физиотерапии, основанная на вмешательстве мануальной терапии, направлена ​​на улучшение функции и контроль над болью. Физическая подготовка в значительной степени основана на определенных движениях под наблюдением квалифицированных физиотерапевтов. Акцент делается на индивидуальной программе тренировок и на обучении функциональному использованию руки. Лечение PRF и блокаду нерва будут выполняться под ультразвуковым контролем. Во-первых, надлопаточная вырезка идентифицируется с помощью ультразвука, когда пациент находится в положении сидя, плечи расслаблены, а предплечья расположены на бедрах. Место прокола располагается на линии, разделяющей верхне-наружный квадрант лопатки, примерно в 2,5 см от вершины. После пункции перпендикулярно коже во всех плоскостях вводят изолированную радиочастотную иглу 23-G длиной 60 мм с активным наконечником длиной 5 мм (игла Top Neuropole XE 60 мм 23G). Селективную стимуляцию двигательных волокон (50 Гц) начинали после проникновения кончика иглы в надлопаточную вырезку. Исследуют двигательную реакцию или парестезию при напряжении от 0,3 до 0,5 В.

Конверты с маркировкой SSPS «supraspinatus» приведут к инъекции 1 мл лидокаина (10%), а «pRF suprascapularis» или «suprascapualris+joint» приведут к pRF-стимуляции, 4-минутному циклу pRF с программой STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson). (TOP Lesion Generator TLG-10, Equip Medikey BV, Нидерланды). Один мл лидокаина (10%) будет введен в конце терапии, так как раздражение нервных волокон электрическим полем (без термоповреждения) описано как часто встречающееся. В процедуре радиочастотной стимуляции плечевого сустава используется задний доступ. При УЗИ определяется борозда между головкой плечевой кости и акромионом. Игла вводится на 2-3 см ниже и медиальнее заднелатерального угла акромиона и направляется кпереди к клювовидному отростку. Изолированная радиочастотная игла 23-G длиной 60 мм с активным наконечником длиной 5 мм (игла Top Neuropole XE 60 мм 23G) будет вводиться перпендикулярно коже во всех плоскостях полностью в сустав. Сначала после прокола кожи вводят 0,1-0,2 мл лидокаина (10%), а после лечения pRF 0,8 мл в плечевой сустав. Стимуляция суставной капсулы, 4-минутный цикл pRF с программой STP. Боль по ВАШ, активный диапазон движений в плечевом суставе и любые осложнения будут зарегистрированы перед выпиской. Перед выпиской пациенты получают контактные данные доступной медсестры. На следующей неделе после радиочастотной стимуляции мы рекомендуем возобновить физиотерапевтические вмешательства, направленные на улучшение функции и контроль над болью. Среднее время реабилитации рассчитано на три месяца, и в среднем пациенты проходят шесть консультаций (1-12) за 6 месяцев.

ИЗМЕРЕНИЯ До первой встречи с доктором медицины участников просят заполнить анкету. При первом приеме с использованием стандартных форм клинических данных; Врач записывает историю проблемы с плечом участника и результаты клинического обследования. В дополнение к активным и пассивным диапазонам движений для оценки функции плеча регистрируются визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и индекс боли в плече и инвалидности (SPADI). SPADI представляет собой заполняемый пациентом опросник, состоящий из 13 пунктов, разделенных на две подшкалы: боль (5 вопросов) и инвалидность (8 вопросов). Подшкалы боли и инвалидности оцениваются отдельно, а затем подсчитываются в общий балл SPADI, при этом более высокие баллы демонстрируют усиление боли и инвалидности. Мы также включили 15D самостоятельную оценку качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL). 15D — это общая, комплексная, 15-мерная, стандартизированная, самоуправляемая мера качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL), и ее можно использовать в качестве показателя профиля и единого индекса. Рассчитывается единый балл индекса (балл 15D) по шкале от 0 до 1, представляющий общее качество жизни HRQoL. За участниками будут наблюдать в течение 6 месяцев, а субъективные и объективные переменные результатов будут регистрироваться для инструментов первичного результата через 2 и 6 месяцев и инструментов вторичного результата через 6 месяцев наблюдения.