Gepulste radiofrequentie van suprascapulaire zenuw en schoudergewricht voor chronische schouderpijn

Inleiding Na ruggengraat- en kniepijn is schouderpijn naar schatting de op twee na meest voorkomende vorm van musculoskeletale pijn, die een aanzienlijke psychosociale impact heeft bij voortschrijden naar de chronische fase. Terwijl de meerderheid van de patiënten met schouderpijn binnen enkele maanden herstelt, heeft meer dan 40% van de patiënten aanhoudende symptomen na 12 maanden. Het vaststellen van een behandelstrategie voor schouderpijn kan een uitdaging zijn, omdat de effectiviteit van veel behandelingsopties onduidelijk is. Niet-chirurgische strategieën hebben de voorkeur in de eerstelijnsbehandeling, waarbij fysiotherapie in de meeste gevallen de voorkeursbehandeling is. Fysiotherapie, pijnmedicatie en injecties met corticosteroïden (CSI) worden gebruikt, maar de effectiviteit van deze interventies kan onvoldoende zijn. Corticosteroïde-injecties worden vaak gebruikt bij de behandeling van schouderpijn, hoewel er geen duidelijk bewijs is van een voordeel op de lange termijn. Er is gemeld dat CSI kan leiden tot bijwerkingen zoals peesdegeneratie, huidatrofie of infectie. Bovendien kan CSI systemische bijwerkingen veroorzaken, waaronder veranderingen in de functie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras en verhoogde bloedglucosespiegels. Daarom wordt gezocht naar veiligere opties voor pijnbeheersing met een langdurigere pijnverlichting. De suprascapulaire zenuw is afgeleid van de ventrale rami van cervicale spinale zenuwen C4, C5 en C6 en komt voort uit de bovenste romp van de brachiale plexus, draagt ​​​​ongeveer 70% bij aan de sensorische innervatie van het schoudergewricht. Suprascapulaire zenuwblokkades zijn gebruikt om acute en chronische schouderpijn te behandelen, hoewel de werkzaamheid van de behandeling verandert in verschillende onderzoeken en in vergelijking met andere behandelingsopties. De korte werkingsduur van lokale anesthetica roept de vraag op naar hun werkzaamheid bij de behandeling van chronische schouderaandoeningen. Naast SSNB is ook gepulseerde radiofrequente stimulatie (pRF) onderzocht vanwege de potentieel grotere en langdurigere resultaten in vergelijking met lokale anesthetica. Er is een beperkt aantal beoordelingen geweest die specifiek het nut van SSNB voor de behandeling van chronische schouderpijn onderzochten. Liu et al. concludeerden in hun review pRF-behandeling om te resulteren in een goede efficiëntie bij schouderpatiënten zonder dat er significante complicaties werden gemeld. De pijnstilling kan enkele maanden aanhouden. Er zijn slechts enkele casusrapporten gemaakt over pRF-behandeling van het glenohumerale gewricht. Gezien de nadelige effecten van corticosteroïden, zou SSNB met lokale anesthetica kunnen worden beschouwd als een mogelijk alternatief voor pijnverlichting bij patiënten met adhesieve capsulitis. Onze eerdere resultaten suggereerden een bijkomend therapeutisch voordeel dat werd verkregen wanneer pRF voor zowel de suprascapulaire zenuw als het schoudergewricht werd uitgevoerd naast fysiotherapie.

Het doel van deze studie was om te vergelijken of pRF-behandeling van zowel het glenohumerale gewricht als de suprascapulaire zenuw aanvullende klinische voordelen opleverde in vergelijking met een suprascapulaire zenuwblokkade of pRF-behandeling van alleen de suprascapulaire zenuw. De revalidatie omvatte ook individuele functionele training en behandeling zoals aanbevolen door de nationale taakgroep.

Methode Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie zal de Consolidated Standards of Reporting Trials Statement volgen; het zal worden uitgevoerd in het Central Hospital in Satakunta, Pori, Finland. De studie is goedgekeurd door de lokale Research Ethics Committee (SS/1184/13.01/2018). De schatting van de steekproefomvang werd verkregen om verschillen tussen de behandelingsgroepen te detecteren met betrekking tot de primaire uitkomst van het onderzoek na de interventie. Kukkonens et al. studie schatte het klinisch belangrijke minimale verschil in CM-score op 10,4 punten bij patiënten met rotator cuff ruptuur na 3 maanden chirurgische behandeling met de arthroscopische methode. De geschatte steekproefomvang van 45 patiënten per groep, in totaal 135 patiënten, zou een vermogen van 90% bereiken om een ​​verschil van 10,4 tussen de groepen te detecteren in de follow-upscore van het SPADI-instrument met een standaarddeviatie van maximaal 15 punten met een significantieniveau van 5 % gebruikt een t-Student-test. We voorspellen een verlies van ongeveer 10% na 6 maanden follow-up en streven ernaar om 50 patiënten per groep te werven. De placebo-respons wordt gewoonlijk geschat op 30%. Met behulp van berekening van het verschil tussen verhoudingen, werd de steekproefomvang geschat op 50 patiënten in totaal. Randomisatie 1:1:1 wordt uitgevoerd. Patiënten zullen achtereenvolgens worden toegewezen aan een van de drie voorgestelde behandelmethoden. De software R werd gebruikt om een ​​randomisatielijst te genereren, rekening houdend met 150 patiënten die in de studie waren opgenomen en dezelfde toewijzingskans voor methoden voor pijnbehandeling. Patiënten met schouderpijn > 3 maanden, klinische en beeldvorming bevestiging van adhesieve capsulitis, tendinose, artritis, rotator cuff of kapselscheuren komen in aanmerking voor deelname. Falen van conservatieve medische therapie is gedocumenteerd. Uitsluitingscriteria omvatten weigering om deel te nemen, extrinsieke bron van schouderpijn (bijv. cervicale radiculopathie) en pijn gerelateerd aan botbreuken. Alle patiënten worden eerst geëvalueerd door specialisten in fysische geneeskunde en revalidatie die echografie en klinisch onderzoek gebruiken om de schouderfunctie in te schatten. Patiënten met een meer specifieke schouderdisfunctie op basis van subjectieve symptomen en klinische evaluatie worden gevraagd deel te nemen aan deze interventiestudie. Van de in totaal ongeveer 300 opeenvolgende patiënten die pRF op de suprascapulaire zenuw en het schoudergewricht krijgen, nemen naar schatting 150 opeenvolgende patiënten vrijwillig deel aan het onderzoek. Primaire uitkomsten, zoals Shoulder Pain and Disability Index,15D zelf-toegediende maatstaf van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en werkvermogen worden gemeten. Dit onderzoek maakt ook deel uit van het kwaliteitsregisteronderzoek van de eenheid. Onze gestandaardiseerde patiëntenenquêtes hebben betrekking op demografische gegevens, opleidingsniveau, werkstatus en toekomstperspectief, pijnintensiteit, psychologische factoren, metingen van activiteit/participatie en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (MPI, HAD SF-36, EQ-5D, CPAQ; Tampa, ISI). Die patiënten, die na 2 maanden follow-up geen pijnverlichting melden en ontevreden zijn, hebben de mogelijkheid om op elk moment na het eerste follow-upbezoek een pRF-procedure te ondergaan. Patiënten kunnen op elk moment uit het onderzoek stappen. De randomisatie wordt uitgevoerd door een assisterende verpleegkundige en wordt afgeleverd in verzegelde enveloppen met de opdruk SSPS "subscapularis" (suprascapulaire zenuwblokkade), " pRF suprascapular" (pRF stimulatie van suprascapulaire zenuw) of "suprascapualaire + gewricht" (pRF stimulatie van zowel suprascapulaire zenuw als schouder gewricht). Patiënt wordt verblind. Twee operators voeren alle procedures uit om individuele technische verschillen te minimaliseren. Arts die de patiënt niet primair behandelde en niet wist welke behandeling de patiënt kreeg, zal een vervolgschatting maken (voorbehandeling, 10 en 30 weken na interventie). De groepen zullen worden vergeleken op basis van de aanwezigheid van categorische klinische uitkomsten door middel van Chi-kwadraat- of Fisher's exact-testen, afhankelijk van de verdeling waargenomen na het verzamelen van gegevens. De analyses worden uitgevoerd met behulp van het programma SPSS, rekening houdend met een significantieniveau van 5%. Demografische variabelen worden vergeleken met behulp van een t-toets of een chikwadraattoets voor respectievelijk continue en categorische variabelen. Herhaalde metingen ANOVA zal worden gebruikt voor de primaire uitkomst van pijn-NRS en de secundaire uitkomsten van de SPADI en AROM. Geplande contrasten die het lineaire trendeffect van de scores van elke groep in de loop van de tijd onderzoeken, werden ook in de analyse opgenomen. Voor de HRQoL-schaal zullen paired-sample t-tests worden uitgevoerd om groepen op elk moment te vergelijken.

Interventies Alle patiënten krijgen een conservatieve behandeling aangeboden, waaronder farmacotherapie (opioïde analgetica, NSAID's, paracetamol, adjuvante medicatie) en fysiotherapie. Fysiotherapieprogramma op basis van manuele therapie gericht op functieverbetering en pijnbestrijding. Fysieke training is grotendeels gebaseerd op specifieke bewegingen onder begeleiding van gediplomeerde fysiotherapeuten. De nadruk ligt op individueel trainingsprogramma en op het aanleren van functioneel gebruik van de arm. PRF-behandeling en zenuwblokkade worden uitgevoerd onder echogeleide. Eerst wordt de suprascapulaire inkeping geïdentificeerd met behulp van echografie met de patiënt in zittende positie, de schouders ontspannen en de onderarmen op de dijen geplaatst. De punctieplaats bevindt zich op de scheidingslijn tussen het bovenste en buitenste kwadrant van het schouderblad, ongeveer 2,5 cm vanaf de bovenkant. Na de punctie wordt een geïsoleerde radiofrequente 23-G 60 mm naald met een 5 mm actieve punt (Top Neuropole naald XE 60 mm 23G) in alle vlakken loodrecht op de huid ingebracht. Selectieve stimulatie van motorvezels (50 Hz) begon nadat de naaldpunt in de suprascapulaire inkeping was gepenetreerd. Er wordt gezocht naar motorische respons of paresthesie bij een spanning tussen 0,3 en 0,5 V.

Enveloppen gemarkeerd met SSPS "supraspinatus" resulteren in injectie van 1 ml lidocaïne (10%) en "pRF suprascapularis" of "suprascapualris+joint" resulteren in pRF-stimulatie, een cyclus van 4 minuten van pRF met STP (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) programma (TOP Lesion Generator TLG-10, Equip Medikey BV, Nederland) uitgevoerd. Eén ml lidocaïne (10%) zal aan het einde van de therapie worden geïnjecteerd, aangezien irritatie van zenuwvezels door het elektrische veld (zonder thermolaesie) als frequent voorkomt. Schoudergewricht RF-stimulatieprocedure gebruik posterieure benadering. De sulcus tussen de kop van de humerus en het acromion wordt geïdentificeerd door middel van echografie. De naald wordt 2-3 cm inferieur en mediaal van de posterolaterale hoek van het acromion ingebracht en anterieur gericht naar de processus coracoideus. Een geïsoleerde radiofrequente 23-G 60 mm naald met een 5 mm actieve punt (Top Neuropole naald XE 60 mm 23G) zal loodrecht op de huid in alle vlakken volledig in het gewricht worden ingebracht. Eerst wordt 0,1-0,2 ml lidocaïne (10%) geïnjecteerd na punctie van de huid en na pRF-behandeling 0,8 ml in het schoudergewricht. Stimulatie van het gewrichtskapsel, een cyclus van 4 minuten van pRF met STP-programma wordt uitgevoerd. Pijn VAS, actief bewegingsbereik van het glenohumerale gewricht en eventuele complicaties worden vóór ontslag geregistreerd. De patiënten ontvangen voor ontslag de contactgegevens van een beschikbare verpleegkundige. Volgende week na de RF-stimulatie adviseren wij opnieuw te starten met fysiotherapeutische interventie gericht op functieverbetering en pijnbestrijding. De gemiddelde revalidatietijd is berekend op drie maanden en patiënten hebben gemiddeld zes consulten (1-12) in 6 maanden.

METINGEN Voorafgaand aan de eerste MD-afspraak wordt de deelnemers gevraagd een vragenlijst in te vullen. Bij de eerste afspraak met behulp van gestandaardiseerde klinische gegevensformulieren; MD registreert de geschiedenis van het schouderprobleem van de deelnemer en de bevindingen van klinisch onderzoek. Naast actieve en passieve bewegingsbereiken, worden Visual Analogue Scale (VAS) en Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) geregistreerd om de schouderfunctie te beoordelen. De SPADI is een door de patiënt afgenomen vragenlijst die bestaat uit 13 items verdeeld over twee subschalen: pijn (5 vragen) en invaliditeit (8 vragen). De subschalen pijn en invaliditeit worden afzonderlijk gescoord en vervolgens berekend in een totale SPADI-score, waarbij hogere scores meer pijn en invaliditeit aantonen. We hebben ook 15D zelf-toegediende metingen van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) opgenomen. 15D is een generieke, veelomvattende, 15-dimensionale, gestandaardiseerde, zelfbeheerde maatstaf voor gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) en kan worden gebruikt als een profiel en een enkele indexscoremaat. De enkelvoudige indexscore (15D-score) op een schaal van 0-1, die de algehele HRQoL vertegenwoordigt, wordt berekend. Deelnemers worden gedurende 6 maanden gevolgd en subjectieve en objectieve uitkomstvariabelen worden geregistreerd voor primaire uitkomstinstrumenten na 2 en 6 maanden en secundaire uitkomstinstrumenten na 6 maanden follow-up.