Suprascapulaarisen hermon ja olkanivelen pulssiradiotaajuus krooniseen olkapääkipuun

Johdanto Selkä- ja polvikivun jälkeen olkapääkivun on arvioitu olevan kolmanneksi yleisin tuki- ja liikuntaelinkivun tyyppi, jolla on huomattava psykososiaalinen vaikutus krooniseen vaiheeseen edetessään. Suurin osa potilaista, joilla on olkapääkipu, paranee muutamassa kuukaudessa, mutta yli 40 prosentilla potilaista oireet jatkuvat 12 kuukauden jälkeen. Hoitostrategian laatiminen olkapääkivulle voi olla haastavaa, koska monien hoitovaihtoehtojen tehokkuus on epäselvä. Ei-kirurgiset strategiat ovat ensisijaisia ​​​​ensilinjan hoidossa, ja fysioterapia on useimmissa tapauksissa ensisijainen hoito. Fysioterapiaa, kipulääkkeitä ja kortikosteroidi-injektioita (CSI) käytetään, mutta näiden toimenpiteiden tehokkuus saattaa olla riittämätön. Kortikosteroidi-injektioita käytetään usein olkapääkivun hoidossa, vaikkakaan ei ole selvää näyttöä pitkäaikaisesta hyödystä. On raportoitu, että CSI voi johtaa haittatapahtumiin, kuten jänteiden rappeutumiseen, ihon surkastumiseen tai infektioon. Lisäksi CSI voi aiheuttaa systeemisiä sivuvaikutuksia, kuten muutoksia hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen akselin toiminnassa ja kohonneita verensokeritasoja. Siksi etsitään turvallisempia kivunhallintavaihtoehtoja, joilla on pitkäaikaisempi kivunlievitys. Supralapuhermo on peräisin kohdunkaulan selkäydinhermojen C4, C5 ja C6 ventraalisesta ramista ja tulee olkapääpunoksen ylärungosta, ja se muodostaa noin 70 % olkanivelen sensorisesta hermotuksesta. Suprascapulaarisia hermosalpauksia on käytetty akuutin ja kroonisen olkapääkivun hoitoon, vaikka hoidon tehokkuus vaihtelee eri tutkimuksissa ja verrattuna muihin hoitovaihtoehtoihin. Paikallispuudutusaineiden lyhyt vaikutusaika herättää kysymyksen niiden tehokkuudesta kroonisten olkapääsairauksien hoidossa. SSNB:n lisäksi on tutkittu myös pulssiradiotaajuusstimulaatiota (pRF) sen potentiaalisesti suurempien ja pitkäaikaisempien tulosten vuoksi paikallispuudutteisiin verrattuna. On ollut rajoitettu määrä arvioita, joissa on erityisesti tutkittu SSNB:n hyödyllisyyttä kroonisen olkapääkivun hoidossa. Liu et ai. totesivat katsauksessaan pRF-hoidon johtavan hyvään tehokkuuteen olkapääpotilailla, joilla ei ole raportoitu merkittäviä komplikaatioita. Kivunlievitys voi kestää useita kuukausia. Glenohumeraalisen nivelen pRF-hoidosta on raportoitu vain muutama tapaus. Kortikosteroidien haitalliset vaikutukset huomioon ottaen paikallispuudutetta sisältävää SSNB:tä voitaisiin pitää mahdollisena vaihtoehtona kivunlievitykseen potilailla, joilla on tarttuva kapselitulehdus. Aiemmat tulokset viittaavat siihen, että terapeuttista lisähyötyä saatiin, kun sekä suprascapulaarisen hermon että olkanivelen pRF suoritettiin fysioterapian lisäksi.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli verrata, tuoiko sekä glenohumeraalisen nivelen että suprascapulaarisen hermon pRF-hoito kliinisiä lisäetuja verrattuna suprascapulaariseen hermotukkoon tai vain lapaluun ylähermon pRF-hoitoon. Kuntoutukseen sisältyi myös yksilöllinen toiminnallinen harjoittelu ja hoito valtakunnallisen työryhmän suosituksen mukaisesti.

Menetelmä Tämä satunnaistettu kontrolloitu tutkimus noudattaa konsolidoituja raportointistandardeja koskevaa lausuntoa; se tehdään Satakunnan keskussairaalassa Porissa. Tutkimuksen on hyväksynyt paikallinen tutkimuseettinen toimikunta (SS/1184/13.01/2018). Otoskokoarvio saatiin havaitsemaan erot hoitoryhmien välillä suhteessa tutkimuksen ensisijaiseen tulokseen toimenpiteen jälkeen. Kukkosen et al. tutkimuksessa arvioitiin kliinisesti tärkeä minimaalinen ero CM-pisteissä 10,4 pisteellä potilailla, joilla oli rotaattorimansetin repeämä 3 kuukauden artrroskooppisella menetelmällä tehdyn kirurgisen hoidon jälkeen. Arvioitu otoskoko, 45 potilasta ryhmää kohden, yhteensä 135 potilasta, saavuttaisi 90 %:n tehon 10,4 eron havaitsemiseksi ryhmien välillä SPADI-instrumentin seurantapisteissä jopa 15 pisteen keskihajonnalla ja merkitsevyystasolla 5 % t-Student-testillä. Ennustamme noin 10 %:n menetyksen kuuden kuukauden seurannassa, ja pyrimme rekrytoimaan 50 potilasta ryhmää kohden. Plasebovasteen arvioidaan yleensä olevan jopa 30 %. Osuuksien välisen eron laskemista käyttämällä otoskooksi arvioitiin yhteensä 50 potilasta. Satunnaistaminen 1:1:1 suoritetaan. Potilaat jaetaan peräkkäin johonkin kolmesta ehdotetuista hoitomenetelmistä. Ohjelmistoa R käytettiin satunnaistuslistan luomiseen ottaen huomioon tutkimukseen osallistuneet 150 potilasta ja sama todennäköisyys allokoitua kivunhoitotoimenpiteisiin. Potilaat, joilla on yli 3 kuukauden olkapääkipu ja joilla on kliininen ja kuvantava vahvistus tarttuvasta kapselitulehduksesta, tendinoosista, niveltulehduksesta, rotaattorimansetista tai kapselin repeämistä, voivat osallistua. Konservatiivisen lääketieteellisen hoidon epäonnistuminen on dokumentoitu. Poissulkemiskriteerit käsittivät osallistumisen kieltäytymisen, olkapääkivun ulkoisen lähteen (esim. kohdunkaulan radikulopatia) ja luunmurtumaan liittyvän kivun. Fysikaalisen lääketieteen ja kuntoutuksen erikoislääkäri arvioi kaikki potilaat ultraäänellä ja kliinisellä tutkimuksella olkapään toiminnan arvioimiseksi. Potilaita, joilla on subjektiivisten oireiden ja kliinisen arvioinnin perusteella erityisempi olkapään toimintahäiriö, pyydetään osallistumaan tähän interventiotutkimukseen. Yhteensä noin 300 peräkkäisestä potilaasta, jotka saavat pRF:ää suprascapulaariseen hermoon ja olkaniveleen, arviolta 150 peräkkäistä potilasta osallistuu tutkimukseen vapaaehtoisesti. Ensisijaisia ​​tuloksia, kuten olkapääkipu- ja vammaisuusindeksiä, mitataan 15D:n omatoimisesti terveyteen liittyvää elämänlaatua ja työkykyä. Tämä tutkimus on myös osa yksikön laaturekisteritutkimusta. Standardoidut potilastutkimuksemme kattavat väestötiedot, koulutustason, työtilan ja tulevaisuuden näkymät, kivun voimakkuuden, psykologiset tekijät, aktiivisuuden/osallistumisen ja terveyteen liittyvän elämänlaadun mittaukset (MPI, HAD SF-36, EQ-5D, CPAQ; Tampa, ISI). Potilailla, jotka eivät raportoi kivun lievitystä kahden kuukauden seurannassa ja ovat tyytymättömiä, on mahdollisuus pRF-toimenpiteeseen milloin tahansa ensimmäisen seurantakäynnin jälkeen. Potilaat voivat keskeyttää tutkimuksen milloin tahansa. Satunnaistuksen suorittaa avustava sairaanhoitaja, ja se toimitetaan suljetuissa kirjekuorissa, joissa on merkintä SSPS "subscapularis" (suprascapular hermo block), "pRF suprascapular" (suprascapular hermon pRF-stimulaatio) tai "suprascapualar + nivel" (pRF-stimulaatio sekä suprascapular hermo että shoulder hermo nivel). Potilas sokeutuu. Kaksi operaattoria yksittäisten teknisten erojen minimoimiseksi suorittaa kaikki toimenpiteet. Lääkäri, joka ei hoitanut potilasta ensisijaisesti eikä tiennyt, mitä hoitoa potilas on saanut, suorittaa seuranta-arvioinnin (esihoito, 10 ja 30 viikkoa toimenpiteen jälkeen). Ryhmiä verrataan kategoristen kliinisten tulosten läsnäolon mukaan Chi-neliö- tai Fisherin täsmällisillä testeillä riippuen tiedonkeruun jälkeen havaitusta jakaumasta. Analyysit tehdään SPSS-ohjelman avulla 5 %:n merkitsevyystasolla. Demografisia muuttujia verrataan käyttämällä t-testiä tai khin neliötestiä jatkuville ja kategorisille muuttujille, vastaavasti. Toistuvia mittauksia ANOVAa käytetään Pain NRS:n ensisijaiseen tulokseen sekä SPADI:n ja AROMin toissijaisiin tuloksiin. Analyysissä otettiin myös huomioon suunnitellut kontrastit, jotka tutkivat kunkin ryhmän tulosten lineaarista trendivaikutusta ajan kuluessa. HRQoL-asteikolla suoritetaan parinäytteen t-testit ryhmien vertaamiseksi joka kerta.

Interventiot Kaikille potilaille tarjotaan konservatiivista hoitoa, joka sisältää lääkehoitoa (opioidikipulääkkeet, tulehduskipulääkkeet, parasetamoli, adjuvanttilääkkeet) ja fysioterapiaa. Manuaaliterapiainterventioon perustuva fysioterapiaohjelma keskittyy toiminnan ja kivunhallinnan lisäämiseen. Fyysinen harjoittelu perustuu pitkälti tiettyihin liikkeisiin pätevien fysioterapeuttien ohjauksessa. Pääpaino on yksilöllisessä harjoitusohjelmassa ja käsivarren toiminnallisen käytön oppimisessa. PRF-hoito ja hermosalpaus suoritetaan ultraääniohjauksessa. Ensin olkapään yläpuolinen lovi tunnistetaan ultraäänellä potilaan ollessa istuma-asennossa, hartiat rentoina ja käsivarret reisien päällä. Punktiokohta sijaitsee linjalla, joka erottaa lapaluun ylemmän-ulomman neljänneksen noin 2,5 cm ylhäältä. Punktion jälkeen erillinen radiotaajuinen 23-G 60 mm neula, jossa on 5 mm aktiivinen kärki (Top Neuropole neula XE 60 mm 23G) työnnetään kohtisuorasti ihoa vastaan ​​kaikissa tasoissa. Motoristen kuitujen selektiivinen stimulointi (50 Hz) aloitettiin sen jälkeen, kun neulan kärki oli tunkeutunut lapaluun ylälovoon. Haetaan motorista vastetta tai parestesiaa jännitteellä 0,3 - 0,5 V.

Kirjekuoret, joissa on merkintä SSPS "supraspinatus", johtavat 1 ml:n lidokaiiniinjektioon (10 %) ja "pRF suprascapularis" tai "suprascapualris+nivel" pRF-stimulaatioon, 4 minuutin pRF-sykliin STP-ohjelmalla (Sluijter Teixeira Pulsed Poisson) (TOP Lesion Generator TLG-10, Equip Medikey BV, Alankomaat) suoritetaan. Yksi ml lidokaiinia (10 %) ruiskutetaan hoidon lopussa, koska sähkökentän aiheuttaman hermosäikeiden ärsytyksen (ilman lämpövauriota) on kuvattu esiintyvän usein. Olkanivelen RF-stimulaatiotoimenpiteessä käytetään posteriorista lähestymistapaa. Olkaluun pään ja akromionin välinen uurre tunnistetaan ultraäänellä. Neula työnnetään 2-3 cm alapuolelle ja mediaalisesti akromionin posterolateraaliseen kulmaan ja suunnataan eteenpäin kohti korakoidiprosessia. Eristetty radiotaajuinen 23-G 60 mm neula, jossa on 5 mm aktiivinen kärki (Top Neuropole neula XE 60 mm 23G) työnnetään kohtisuoraan ihoa vasten kaikissa tasoissa kokonaan nivelen sisään. Ensin 0,1-0,2 ml lidokaiinia (10 %) ruiskutetaan ihon pistoksen jälkeen ja pRF-hoidon jälkeen 0,8 ml olkaniveleen. Nivelkapselin stimulaatio, suoritetaan 4 minuutin pRF-sykli STP-ohjelmalla. Kipu VAS, glenohumeraalisen nivelen aktiivinen liikealue ja mahdolliset komplikaatiot kirjataan ennen kotiutumista. Potilaat saavat käytettävissä olevan sairaanhoitajan yhteystiedot ennen kotiutumista. Ensi viikolla RF-stimulaation jälkeen suosittelemme toiminnan ja kivunhallinnan lisäämiseen keskittyvän fysioterapian uudelleen aloittamista. Keskimääräiseksi kuntoutusajaksi on laskettu kolme kuukautta ja potilaalla on keskimäärin kuusi konsultaatiota (1-12) kuudessa kuukaudessa.

MITTAUKSET Ennen ensimmäistä MD-käyntiä osallistujia pyydetään täyttämään kyselylomake. Ensimmäisellä tapaamisella käyttämällä standardoituja kliinisiä tietolomakkeita; MD tallentaa osallistujan olkapääongelman historian ja kliinisen tutkimuksen löydökset. Aktiivisten ja passiivisten liikealueiden lisäksi kirjataan visuaalinen analoginen asteikko (VAS) ja olkapääkipu- ja vammaindeksi (SPADI) olkapään toiminnan arvioimiseksi. SPADI on potilaskysely, joka koostuu 13 kohdasta, jotka on jaettu kahteen ala-asteikkoon: kipu (5 kysymystä) ja vammaisuus (8 kysymystä). Kivun ja vamman ala-asteikot pisteytetään erikseen ja lasketaan sitten SPADI-kokonaispisteiksi, ja korkeammat pisteet osoittavat lisääntynyttä kipua ja vammaisuutta. Mukana oli myös 15D itsehallinnollinen terveyteen liittyvän elämänlaadun (HRQoL) mitta. 15D on yleinen, kattava, 15-ulotteinen, standardoitu, itsehallinnoitava terveyteen liittyvän elämänlaadun (HRQoL) mitta, jota voidaan käyttää profiilin ja yksittäisen indeksin pistemääränä. Lasketaan yksittäinen indeksipiste (15D-pisteet) asteikolla 0-1, joka edustaa yleistä HRQoL:ää. Osallistujia seurataan 6 kuukauden ajan, ja subjektiiviset ja objektiiviset tulosmuuttujat kirjataan ensisijaisille tulosinstrumenteille 2 ja 6 kuukauden jälkeen ja toissijaisille tulosinstrumenteille 6 kuukauden seurannassa.