Intervención Colaborativa de Enfermería basada en Cuidados en Usuarios de Hospitales de Día de Salud Mental

1. Objetivos A. Evaluar el impacto de una intervención de cuidados colaborativos de enfermería mediante el codiseño e implementación de actividades grupales, en usuarios de hospitales de día de salud mental, en cuanto a los cambios producidos en el estado del proceso de recuperación, en el nivel de salud mental positiva salud y en el nivel de relación terapéutica con la enfermera.

   B. explorar los cambios que se producen en el proceso de recuperación de los usuarios de hospitales de día de salud mental que reciben cuidados colaborativos de enfermería a través del codiseño e implementación de actividades grupales.

   Las hipótesis de investigación a probar en este estudio son:

   A. Los usuarios de hospitales de día que reciban una intervención basada en cuidados colaborativos de enfermería a través del codiseño e implementación de actividades grupales reportarán cambios mejorados en: i) estado de recuperación, ii) nivel de Salud Mental Positiva y iii) calidad de la relación terapéutica al final de la intervención, que los usuarios que reciben atención habitual.

   B. los efectos de la intervención basada en el cuidado colaborativo de enfermería mediante el codiseño e implementación de actividades grupales sobre los cambios en el nivel de recuperación están mediados por los cambios producidos en la calidad de la relación terapéutica y los cambios en el estado mental positivo salud de los usuarios.

2. Diseño Con el fin de cumplir con los objetivos principales, se propone un diseño de métodos mixtos secuencial y transformativo a través de tres fases. Por un lado, en las fases 1 y 3 se propone un ensayo no aleatorizado, de dos brazos, de diseño paralelo. Y en la fase 2, se realizará la intervención basada en el cuidado colaborativo de enfermería a través del codiseño e implementación de actividades grupales utilizando el método cualitativo de Investigación Acción Participativa (PAR).

   2.1. La Investigación Acción Participativa Para llevar a cabo la intervención de codiseño e implementación de actividades a través del cuidado colaborativo de enfermería, la PAR es un método que proporciona un marco adecuado para la implementación y evaluación, ya que es un método que permite extraer conocimiento de manera democrática, cooperativa, transparente y eficaz, así como para intervenir en los cambios en la vida cotidiana de las personas. Se trata de develar la complejidad de los problemas a través del diálogo y la colaboración, además de actuar como herramienta para promover el cambio. El proceso IAP se considera abierto, holístico e igualitario, es decir, equipara al investigador con los investigados y requiere la colaboración entre investigador e investigado . En general, el PAR consta de cuatro etapas que se suceden de manera cíclica. El ciclo comienza en la primera etapa, donde se analiza una situación o problema, luego en la segunda etapa se identifican los elementos que facilitan su resolución y los que la dificultan. Una vez que estos factores han sido identificados, se desarrolla e implementa un plan de acción o cambio. Finalmente, se evaluará el efecto de este cambio, completando así el ciclo. Todas estas etapas deben ser evaluadas de manera reflexiva para mejorar la racionalidad, justificación y comprensión de los cambios que se producen en el proceso. En otras palabras, en este proceso PAR, la teoría y la práctica se combinan, haciendo realidad los constructos teóricos y analizándolos simultáneamente. Entre las distintas modalidades de PAR, utilizaremos la descrita por Susman y Evered donde se desarrolla un proceso de constantes ciclos de investigación-acción, ya que es la que mejor se adapta a la práctica asistencial real en el hospital de día de salud mental.

3. Ámbito del estudio y participantes El ámbito del estudio serán tres hospitales de día de salud mental de adultos del área metropolitana de Barcelona (España). Los tres centros pertenecen a la misma institución y forman parte de la red pública de salud mental de Cataluña. Estos centros tienen la misma gestión, y por tanto desarrollan el mismo programa asistencial. La población de estudio serán los usuarios que requieran tratamiento en los hospitales de día de salud mental incluidos en el estudio.

Criterios de selección y captación de participantes:

- Los criterios de inclusión en el estudio de los usuarios participantes serán: A) Usuarios mayores de 18 años de los hospitales de día seleccionados. B) Aceptación de las condiciones del estudio y consentimiento informado.

- Los criterios de exclusión para los usuarios participantes serán: A) Ingreso hospitalario por un período inferior a una semana. B) Condiciones físicas o psíquicas que no permitan el cuidado colaborativo de enfermería a través del codiseño de actividades grupales.

Se invitará a todas las personas que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión y que acepten participar en el estudio. Los participantes se irán incorporando consecutivamente a medida que se encuentren hospitalizados en las tres unidades que forman parte del estudio. Para calcular el tamaño de muestra necesario para tener poder estadístico suficiente para la parte cuantitativa y en base a los resultados de Lemos-Giráldez, aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,2 en un contraste bilateral, se requerirían 76 participantes en la primera grupo que recibió la intervención y 76 en el segundo grupo, con el fin de detectar una diferencia igual o superior a 5 unidades. Se supone que la desviación estándar común es 11 y el coeficiente de correlación entre la medición inicial y final es 0,6. Se estimó una tasa de pérdida durante el seguimiento del 20%.

4 Procedimiento, técnicas y análisis para la parte cualitativa o intervención: 4.1 La intervención Dadas las condiciones de práctica clínica del estudio, la intervención se realizará en el hospital seleccionado mediante el método de Investigación Acción Participativa y se implementará a través de un ciclo de cuatro etapas bien definidas que se repetirán continuamente a lo largo del proceso. Así, por cada usuario que se incorpore al estudio, se realizará un mínimo de un ciclo completo antes de que el usuario sea dado de alta. El inicio del ciclo comenzará con el estadio 1 o diagnóstico, que se realizará en el momento del ingreso en el hospital de día. El enfermero, a través de una entrevista semiestructurada individual, explorará el significado para el usuario del concepto de recuperación junto con la percepción individual de los elementos facilitadores y limitantes de este proceso. Posteriormente, en la segunda etapa o etapa de planificación, a través de un grupo de discusión con otros usuarios, se discutirá colectivamente el significado de la recuperación, así como sus limitaciones y facilitadores, donde se compartirán planes de acción individuales o colectivos entre los usuarios para trabajar y mejorar su nivel de recuperación en la etapa 3 o la etapa de acción. Una vez realizado el plan de acción consensuado entre los usuarios y la enfermera, el ciclo concluirá con la etapa 4 o evaluación, donde se realizará nuevamente una intervención individual en forma de entrevista semiestructurada para evaluar el proceso de recuperación. .

4.2 Técnicas cualitativas de recolección de datos Entrevista semiestructurada La conversación se grabará con el consentimiento previo del participante y luego se elaborará una transcripción escrita, la cual requiere validación por parte del usuario para evitar posibles sesgos. La entrevista debe realizarse en una sala, a ser posible sin interrupciones y con una duración aproximada de 40 minutos. Se dará al usuario la posibilidad de finalizar la entrevista en cualquier momento que desee. Se utilizará un guión para realizar la entrevista.

Grupos focales Estos también serán grabados, gracias al consentimiento previo de los usuarios. Se realizará un grupo semanal en las instalaciones del hospital de día, dentro del horario de funcionamiento del hospital de día. Tendrá una duración aproximada de 45 minutos. Existirá la posibilidad de abandonar el grupo si el usuario así lo desea. Para la realización del grupo se seguirá un guión de apoyo.

Diario del investigador Como herramienta de reflexión y con el fin de hacer un seguimiento del proceso de investigación, se llevará un diario de campo redactado por el investigador principal.

4.3 Análisis de datos cualitativos Se utilizará el método de análisis de contenido cualitativo. Los datos obtenidos tanto de los grupos focales como de las entrevistas serán transcritos textualmente. Luego, una vez verificada la autenticidad de las transcripciones por parte de los participantes (validación de contenido), el texto se descompondrá en códigos descriptivos asignados en función de su contenido puramente semántico. En una segunda etapa, dichos códigos se agruparán en subcategorías más analíticas, de tal forma que los códigos iniciales se agruparán según el significado de las unidades lingüísticas y sus combinaciones. Esto dará lugar a una tercera etapa jerárquica, donde, teniendo en cuenta el análisis semántico de las subcategorías anteriores, se categorizarán según los objetivos del estudio. Cabe mencionar que el análisis de los datos será realizado por dos investigadores, de forma conjunta en la primera etapa de codificación de los datos, e independientemente durante el proceso analítico posterior y nuevamente juntos en la comparación de sus resultados. El análisis de estos datos se realizará a través del programa QRS Nvivo v12. Cabe señalar que los datos serán recolectados y analizados cualitativamente hasta el momento en que el equipo considere que no se encuentran nuevos significados y considere que se ha llegado a la saturación de datos.

3.4 Medidas de resultado, procedimiento de recogida de datos y análisis de datos para las fases cuantitativas 4.1 Resultados Resultado primario Los cambios en el proceso de recuperación de los usuarios se evaluarán con el Instrumento de Etapas de Recuperación (STORI), validado en población española por Lemos-Giráldez. Es un cuestionario de autoinforme de 50 ítems agrupados en 5 dimensiones de 10 ítems. Cada dimensión está relacionada con uno de los procesos de recuperación (moratoria, sensibilización, preparación, reconstrucción y crecimiento). Los ítems se puntúan desde 0 "no es cierto en absoluto en este momento" hasta 5 "totalmente cierto en este momento", lo que da como resultado una puntuación para cada etapa, que va de 0 a 50. El participante es asignado a la etapa con la puntuación más alta. El cuestionario ha sido validado en población española, obteniendo un alfa de Cronbach de 0,86.

Resultados secundarios La calidad de la relación terapéutica entre enfermeros y usuarios será evaluada con la escala Working Alliance Inventory-Short (WAI-S). La versión corta de esta escala contiene 12 ítems, y cada ítem es evaluado por el profesional de la salud en base a una escala que va de 1 (nunca) a 7 (siempre). El rango de puntuación del WAI-S general es de 12 a 84 puntos. A mayor puntuación, mayor relación terapéutica. Este cuestionario tiene tres dimensiones: (i) vínculo: el vínculo entre paciente y enfermera, que incluye aspectos como la empatía, la confianza mutua y la aceptación; (ii) objetivos: el acuerdo entre el paciente y la enfermera sobre los objetivos de la terapia (es decir, aceptación mutua de lo que pretende lograr la intervención); y (iii) tareas o actividades: el acuerdo entre paciente y enfermera sobre las tareas o actividades a realizar. La versión española del WAI-S tiene buena fiabilidad y validez, con un alfa de Cronbach de 0,93.

El nivel de salud mental positiva se evaluará con la escala Salud Mental Positiva (SMP), desarrollada y validada por Lluch que estudia el nivel de salud mental positiva, concepto desarrollado previamente por Jahoda. La escala consta de 39 ítems puntuables, para los cuales el valor más bajo es "siempre o casi siempre" y el valor más alto es "nunca o casi nunca". Los ítems pertenecen a seis dimensiones (satisfacción personal, actitud prosocial, autocontrol, autonomía, resolución de problemas y autorrealización, y habilidades de relación interpersonal). El cuestionario ha mostrado adecuados valores de consistencia interna en diferentes poblaciones con valores de alfa de Cronbach de 0,89.

Otros resultados Se recogieron variables sociodemográficas como edad, sexo, nivel educativo, situación laboral y estado civil.

Las variables clínicas consistieron en el diagnóstico principal descrito por los criterios CIE10, años de evolución del trastorno, unidad de referencia, número de ingresos previos a establecimientos de salud mental.

4.2 Procedimiento de recogida de datos A los usuarios que acepten participar en el estudio y hayan firmado el consentimiento informado, tanto en el caso de los grupos de intervención como de control, se les entregará un formulario que contiene un cuestionario con datos sociodemográficos y clínicos y los tres instrumentos de evaluación por un miembro del equipo de investigación que no está directamente involucrado en el cuidado de los usuarios. Los participantes no recibirán ninguna información sobre su inclusión en el grupo de intervención o control. A cada usuario se le asignará un código de participante para garantizar el anonimato de los usuarios participantes. Cuando el usuario sea dado de alta, una persona del equipo investigador recogerá los datos de seguimiento del mismo modo mediante un nuevo formulario.

4.3 Análisis de datos cuantitativos El investigador principal construirá una base de datos utilizando el programa IBM SPSS v25 ECPHDSM, los datos obtenidos de los formularios serán incorporados a la base de datos por dos miembros del equipo de investigación para minimizar el error. El análisis se centrará en las diferencias numéricas obtenidas a través de los cuestionarios STORI, WAI-S y SMP antes y después de la intervención. Para describir las características de los participantes y las puntuaciones obtenidas en las escalas se utilizará la estadística descriptiva, utilizando la media aritmética y la desviación estándar para las variables cuantitativas, y la frecuencia y el porcentaje para las variables cualitativas. Las diferencias entre las puntuaciones basales obtenidas y la valoración de seguimiento se estimarán gracias a la aplicación de pruebas paramétricas (t de Student en datos apareados) en el caso de variables cuantitativas, verificando en primer lugar los supuestos de normalidad y homogeneidad de sus varianzas. . Cuando suceda lo contrario, se utilizarán pruebas no paramétricas, utilizando la prueba de Wilcoxon para variables cuantitativas y pruebas de Chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher para variables cualitativas. Además, para analizar el impacto de los cambios en la variable dependiente ajustada por el resto de los resultados secundarios, se utilizarán modelos de regresión lineal múltiple. Se considerará un nivel de significación de p<0,05.

5 Consideraciones éticas Se ha obtenido la autorización de la dirección de los centros y la aprobación del proyecto ha sido otorgada por el Comité de Ética de la institución donde se realizará el estudio. En relación con la vigente ley de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales, se solicitará la autorización de todos los usuarios para la difusión pública de los datos, preservando en todo momento la confidencialidad y el anonimato de su identidad. Esto se conseguirá anonimizando los nombres o cualquier seña de identidad mediante la asignación de un código de usuario. Todos los participantes podrán retirarse voluntariamente del estudio en cualquier momento. Por ello, se entregará a los usuarios una hoja con toda la información precisa sobre el estudio a realizar y se solicitará su consentimiento por escrito.

6 Validez y confiabilidad / Rigor Para asegurar la validez y el rigor del estudio, se utilizarán estrategias adecuadas para cada fase de la investigación. En las fases 1 y 3, la selección de los participantes y el reclutamiento de un tamaño de muestra adecuado junto con la validez y fiabilidad de los instrumentos utilizados garantizarán la validez y fiabilidad. Para la fase 2 se abordarán criterios de fiabilidad, autenticidad y ética. En el marco de la confiabilidad, la credibilidad del estudio se basa en el uso de la triangulación de técnicas e investigadores. Asimismo, el criterio de dependencia se obtendrá a través de la constante auditoría y traslado de informes externos a lo largo del procedimiento. Asimismo, la dinámica del proceso, que implicará una constante interacción entre las realidades de investigadores y participantes, dará autenticidad a los datos obtenidos. El tratamiento de la confidencialidad, privacidad y consentimiento de los participantes garantizará los criterios de rigor ético del proyecto. Además, la reflexividad, entendida como un proceso de reflexión crítica sobre lo que está ocurriendo durante el estudio de investigación, será el criterio clave de calidad sobre el que se asentará el proyecto.