Intervento basato sull'assistenza infermieristica collaborativa negli utenti del Day Hospital di salute mentale

1. Obiettivi A. valutare l'impatto di un intervento di assistenza infermieristica collaborativa attraverso la co-progettazione e realizzazione di attività di gruppo, in utenti di day hospital di salute mentale, in termini di cambiamenti prodotti nello stato del processo di recupero, nel livello di positività mentale salute e nel livello di relazione terapeutica con l'infermiere.

   B. esplorare i cambiamenti prodotti nel processo di recupero degli utenti di day hospital di salute mentale che ricevono assistenza infermieristica collaborativa attraverso la co-progettazione e la realizzazione di attività di gruppo.

   Le ipotesi di ricerca da testare in questo studio sono:

   A. Gli utenti del day hospital che ricevono un intervento basato sull'assistenza infermieristica collaborativa attraverso la co-progettazione e l'implementazione di attività di gruppo riporteranno migliori cambiamenti in: i) stato di recupero, ii) livello di Salute Mentale Positiva e iii) qualità della relazione terapeutica alla fine dell'intervento, rispetto agli utenti che ricevono le cure abituali.

   B. gli effetti dell'intervento basato sull'assistenza infermieristica collaborativa attraverso la co-progettazione e realizzazione di attività di gruppo sui cambiamenti del livello di recupero sono mediati dai cambiamenti prodotti nella qualità della relazione terapeutica e dai cambiamenti nel positivo mentale salute degli utenti.

2. Progettazione Al fine di raggiungere gli obiettivi principali, viene proposta una progettazione di metodi misti sequenziale e trasformativa attraverso tre fasi. Da un lato, nelle fasi 1 e 3, viene proposto uno studio a due bracci, con disegno parallelo, non randomizzato. E nella fase 2, l'intervento sarà realizzato sulla base dell'assistenza infermieristica collaborativa attraverso la co-progettazione e l'implementazione di attività di gruppo utilizzando il metodo qualitativo della Ricerca Azione Partecipativa (PAR).

   2.1. La Ricerca-Azione Partecipativa Per realizzare l'intervento di co-progettazione e realizzazione di attività attraverso l'assistenza infermieristica collaborativa, la PAR è un metodo che fornisce un quadro adeguato per l'attuazione e la valutazione, poiché è un metodo che consente di estrarre conoscenza in modo democratico, cooperativo, trasparente ed efficace, nonché per intervenire nei cambiamenti della vita quotidiana delle persone. Si tratta di svelare la complessità dei problemi attraverso il dialogo e la collaborazione, oltre a fungere da strumento per promuovere il cambiamento. Il processo PAR è considerato aperto, olistico ed egualitario, cioè equipara il ricercatore a coloro che vengono ricercati e richiede la collaborazione tra ricercatore e ricercato. In generale, il PAR si compone di quattro fasi che si susseguono in modo ciclico. Il ciclo inizia nella prima fase, dove viene analizzata una situazione o un problema, e poi nella seconda fase vengono individuati gli elementi che ne facilitano la risoluzione e quelli che la ostacolano. Una volta identificati questi fattori, viene sviluppato e implementato un piano di azione o di cambiamento. Infine, verrà valutato l'effetto di questo cambiamento, completando così il ciclo. Tutte queste fasi dovrebbero essere valutate in modo riflessivo per migliorare la razionalità, la giustificazione e la comprensione dei cambiamenti che si verificano nel processo. In altre parole, in questo processo PAR, teoria e pratica si combinano, portando i costrutti teorici nella realtà e analizzandoli simultaneamente. Tra le diverse modalità PAR, utilizzeremo quella descritta da Susman ed Evered dove avviene un processo di cicli costanti di ricerca-azione, poiché è quella che meglio si adatta alla pratica concreta della cura nel day hospital di salute mentale.

3. Contesto dello studio e partecipanti Lo scopo dello studio saranno tre day hospital per la salute mentale degli adulti nell'area metropolitana di Barcellona (Spagna). I tre centri appartengono alla stessa istituzione e fanno parte della rete pubblica di salute mentale della Catalogna. Questi centri hanno la stessa gestione, e quindi sviluppano lo stesso programma di assistenza. La popolazione dello studio sarà costituita dagli utenti che richiedono un trattamento nei day hospital di salute mentale inclusi nello studio.

Criteri di selezione e reclutamento dei partecipanti:

- I criteri per l'inclusione nello studio degli utenti partecipanti saranno: A) Utenti di età superiore ai 18 anni dei day hospital selezionati. B) Accettazione delle condizioni dello studio e consenso informato.

- I criteri di esclusione per gli utenti partecipanti saranno: A) Ricovero ospedaliero per un periodo inferiore a una settimana. B) Condizioni fisiche o psicologiche che non consentono l'assistenza infermieristica collaborativa attraverso la co-progettazione delle attività di gruppo.

Saranno invitate tutte le persone che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione e che accettano di partecipare allo studio. I partecipanti verranno incorporati consecutivamente man mano che vengono ricoverati nelle tre unità che fanno parte dello studio. Per calcolare la dimensione del campione necessaria per avere un potere statistico sufficiente per la parte quantitativa e sulla base dei risultati di Lemos-Giráldez, accettando un rischio alfa di 0,05 e un rischio beta di 0,2 in un contrasto bilaterale, sarebbero necessari 76 partecipanti nel primo gruppo che riceve l'intervento e 76 nel secondo gruppo, al fine di rilevare una differenza pari o superiore a 5 unità. Si presume che la deviazione standard comune sia 11 e che il coefficiente di correlazione tra la misurazione iniziale e quella finale sia 0,6. È stato stimato un tasso di perdita al follow-up del 20%.

4 Procedura, tecniche e analisi per la parte qualitativa o intervento: 4.1 L'intervento Date le condizioni di pratica clinica dello studio, l'intervento sarà realizzato nell'ospedale selezionato utilizzando il metodo della Ricerca Azione Partecipativa e sarà attuato attraverso un ciclo di quattro fasi ben definite che si ripeteranno continuamente durante tutto il processo. Pertanto, per ogni utente che si unisce allo studio, verrà eseguito almeno un ciclo completo prima che l'utente venga dimesso. L'inizio del ciclo inizierà con la fase 1 o diagnosi, che verrà eseguita al momento del ricovero in day hospital. L'infermiere, attraverso un colloquio individuale semistrutturato, esplorerà il significato per l'utente del concetto di recovery unitamente alla percezione individuale degli elementi facilitanti e limitanti di tale processo. Successivamente, nella seconda fase o fase progettuale, attraverso un gruppo di discussione con altri utenti, si discuterà collettivamente il significato del recupero, nonché i suoi limiti e facilitatori, per cui piani di azione individuali o collettivi saranno condivisi dagli utenti al fine di lavorare e migliorare il loro livello di recupero nella fase 3 o nella fase di azione. Una volta realizzato il piano d'azione concordato tra gli utenti e l'infermiere, il ciclo si concluderà con la fase 4 o di valutazione, dove verrà svolto nuovamente un intervento individuale sotto forma di colloquio semistrutturato per valutare il processo di recupero .

4.2 Tecniche di raccolta dei dati qualitativi Intervista semi-strutturata La conversazione sarà registrata con il previo consenso del partecipante e successivamente verrà preparata una trascrizione scritta, che richiede la convalida da parte dell'utente per evitare possibili distorsioni. Il colloquio dovrebbe svolgersi in una stanza, possibilmente senza interruzioni e con una durata di circa 40 minuti. All'utente sarà data la possibilità di terminare il colloquio in qualsiasi momento lo desideri. Verrà utilizzato un copione per condurre l'intervista.

Focus group Anche questi verranno registrati, previo consenso degli utenti. Un gruppo settimanale si terrà presso le strutture del Day Hospital, durante l'orario di funzionamento del Day Hospital. Durerà circa 45 minuti. Ci sarà la possibilità di lasciare il gruppo se l'utente desidera farlo. Per lo svolgimento del gruppo si seguirà un copione di supporto.

Diario del ricercatore Come strumento di riflessione e per monitorare il processo di ricerca, verrà tenuto un diario di campo scritto dal ricercatore principale.

4.3 Analisi qualitativa dei dati Verrà utilizzato il metodo dell'analisi qualitativa dei contenuti. I dati ottenuti sia dai focus group che dalle interviste saranno trascritti testualmente. Successivamente, una volta verificata l'autenticità delle trascrizioni da parte dei partecipanti (convalida dei contenuti), il testo verrà scomposto in codici descrittivi assegnati in base al loro contenuto puramente semantico. In una seconda fase, tali codici saranno raggruppati in sottocategorie più analitiche, in modo tale che i codici iniziali siano raggruppati in base al significato delle unità linguistiche e delle loro combinazioni. Questo porterà a una terza fase gerarchica, dove, tenendo conto dell'analisi semantica delle precedenti sottocategorie, saranno classificate in base agli obiettivi dello studio. Vale la pena ricordare che l'analisi dei dati sarà eseguita da due ricercatori, congiuntamente nella prima fase di codifica dei dati, e indipendentemente durante il successivo processo analitico e ancora insieme nel confronto dei loro risultati. L'analisi di questi dati sarà effettuata attraverso il programma QRS Nvivo v12. Va notato che i dati saranno raccolti e analizzati qualitativamente fino al momento in cui il team ritiene che non siano stati trovati nuovi significati e ritenga che sia stata raggiunta la saturazione dei dati.

3.4 Misure dei risultati, procedura di raccolta dei dati e analisi dei dati per le fasi quantitative 4.1 Risultati Risultati primari I cambiamenti nel processo di recupero degli utenti saranno valutati con lo strumento per le fasi del recupero (STORI), convalidato nella popolazione spagnola da Lemos-Giráldez. Si tratta di un questionario self-report di 50 item raggruppati in 5 dimensioni di 10 item. Ogni dimensione è correlata a uno dei processi di recupero (moratoria, consapevolezza, preparazione, ricostruzione e crescita). Agli item viene assegnato un punteggio da 0 "per niente vero in questo momento" a 5 "completamente vero in questo momento", risultando in un punteggio per ogni fase, che va da 0 a 50. Il partecipante viene assegnato allo stage con il punteggio più alto. Il questionario è stato validato nella popolazione spagnola, ottenendo un alfa di Cronbach di 0,86.

Risultati secondari La qualità della relazione terapeutica tra infermieri e utenti sarà valutata con la scala Working Alliance Inventory-Short (WAI-S). La versione breve di questa scala contiene 12 item e ogni item viene valutato dall'operatore sanitario sulla base di una scala che va da 1 (mai) a 7 (sempre). L'intervallo di punteggio del WAI-S complessivo è di 12-84 punti. Più alto è il punteggio, più alta è la relazione terapeutica. Questo questionario ha tre dimensioni: (i) legame: il legame tra paziente e infermiere, che include aspetti come l'empatia, la fiducia reciproca e l'accettazione; (ii) obiettivi: l'accordo tra paziente e infermiere sugli obiettivi della terapia (es. reciproca accettazione di ciò che l'intervento mira a raggiungere); e (iii) compiti o attività: l'accordo tra paziente e infermiere sui compiti o attività da svolgere. La versione spagnola del WAI-S ha una buona affidabilità e validità, con un alfa di Cronbach di 0,93.

Il livello di salute mentale positiva sarà valutato con la scala Salud Mental Positiva (SMP) (Positive Mental Health), sviluppata e validata da Lluch che studia il livello di salute mentale positiva, un concetto precedentemente sviluppato da Jahoda. La scala è composta da 39 item segnabili, per i quali il valore più basso è "sempre o quasi sempre" e il valore più alto è "mai o quasi mai". Gli item appartengono a sei dimensioni (soddisfazione personale, atteggiamento prosociale, autocontrollo, autonomia, problem solving e autorealizzazione, capacità relazionali interpersonali). Il questionario ha mostrato adeguati valori di coerenza interna in diverse popolazioni con valori alfa di Cronbach di 0,89.

Altri risultati Sono state raccolte variabili sociodemografiche, tra cui età, sesso, livello di istruzione, stato occupazionale e stato civile.

Le variabili cliniche erano costituite dalla diagnosi principale descritta dai criteri ICD10, anni di evoluzione del disturbo, unità di riferimento, numero di precedenti ricoveri in strutture di salute mentale.

4.2 Procedura di raccolta dei dati Agli utenti che accettano di partecipare allo studio e hanno firmato il modulo di consenso informato, sia nel caso dei gruppi di intervento che di controllo, verrà consegnato un modulo contenente un questionario con i dati sociodemografici e clinici e i tre strumenti di valutazione da parte di un membro del gruppo di ricerca che non è direttamente coinvolto nella cura degli utenti. I partecipanti non riceveranno alcuna informazione sulla loro inclusione nell'intervento o nel gruppo di controllo. Ad ogni utente verrà assegnato un codice partecipante per garantire l'anonimato degli utenti partecipanti. Quando l'utente viene dimesso, una persona del gruppo di ricerca raccoglierà i dati di follow-up con le stesse modalità mediante un nuovo modulo.

4.3 Analisi quantitativa dei dati Il ricercatore principale costruirà un database utilizzando il programma IBM SPSS v25 ECPHDSM, i dati ottenuti dai moduli saranno incorporati nel database da due membri del gruppo di ricerca per minimizzare l'errore. L'analisi si concentrerà sulle differenze numeriche ottenute attraverso i questionari STORI, WAI-S e SMP prima e dopo l'intervento. Per descrivere le caratteristiche dei partecipanti ei punteggi ottenuti sulle scale si utilizzerà la statistica descrittiva, utilizzando la media aritmetica e la deviazione standard per le variabili quantitative, la frequenza e la percentuale per le variabili qualitative. Le differenze tra i punteggi di base ottenuti e la valutazione di follow-up saranno stimate grazie all'applicazione di test parametrici (t-test di Student in dati appaiati) nel caso di variabili quantitative, verificando prima le ipotesi di normalità e omogeneità delle loro varianze . In caso contrario si utilizzeranno test non parametrici, utilizzando il test di Wilcoxon per le variabili quantitative e il test Chi-quadro o il test esatto di Fisher per le variabili qualitative. Inoltre, per analizzare l'impatto dei cambiamenti sulla variabile dipendente corretta per il resto degli esiti secondari, verranno utilizzati modelli di regressione lineare multipla. Sarà considerato un livello di significatività di p<0.05.

5 Considerazioni etiche L'autorizzazione è stata ottenuta dalla direzione dei centri e l'approvazione del progetto è stata concessa dal Comitato Etico dell'istituzione in cui si svolgerà lo studio. In relazione alla normativa vigente in materia di protezione dei dati personali e garanzia dei diritti digitali, verrà richiesta l'autorizzazione di tutti gli utenti alla diffusione al pubblico dei dati, preservando in ogni momento la riservatezza e l'anonimato della loro identità. Ciò avverrà anonimizzando i nomi o qualsiasi segno di identità mediante l'assegnazione di un codice utente. Tutti i partecipanti potranno ritirarsi volontariamente dallo studio in qualsiasi momento. Per tale motivo agli utenti verrà consegnata una scheda con tutte le informazioni precise sullo studio da effettuare e verrà richiesto il consenso scritto.

6 Validità e affidabilità / Rigore Per garantire la validità e il rigore dello studio, verranno utilizzate strategie appropriate per ogni fase della ricerca. Nelle fasi 1 e 3, la selezione dei partecipanti e il reclutamento di un'adeguata dimensione del campione insieme alla validità e all'affidabilità degli strumenti utilizzati garantiranno validità e affidabilità. Per la fase 2, verranno affrontati i criteri di affidabilità, autenticità e etica. Nel quadro dell'affidabilità, la credibilità dello studio si basa sull'uso della triangolazione di tecniche e ricercatori. Parimenti, il criterio di dipendenza sarà ottenuto attraverso il costante controllo e il trasferimento di relazioni esterne durante tutto il procedimento. Allo stesso modo, la dinamica del processo, che comporterà una costante interazione tra le realtà dei ricercatori e dei partecipanti, fornirà autenticità ai dati ottenuti. Il trattamento della riservatezza, della privacy e del consenso dei partecipanti garantirà i criteri di rigore etico del progetto. Inoltre, la riflessività, intesa come processo di riflessione critica su ciò che sta avvenendo durante lo studio di ricerca, sarà il criterio chiave di qualità su cui si baserà il progetto.